北京治皮肤科最好医院 http://baidianfeng.39.net/a_zzzl/130823/4243632.html1、基本概念
糖尿病(diabetesmellitus，DM)是以高血糖为特征的代谢性疾病，高血糖系胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起。糖尿病时长期存在的高血糖，导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍。
2、流行病学
（1）世界各地都有，发病率逐年上升。
（2）目前全球约有3.82亿成年人患有糖尿病（不包括不知道已经患有糖尿病的隐性患者），中国糖尿病患者人数高达1.14亿，全世界每三到四个糖尿病患者就有一位来自中国。
（3）在中国，60岁以上的人群中，有约20%患有糖尿病，另有约20%是糖尿病的后备军。更糟糕的是，个人中只有1/3的人知道自己有病，有病的人去治疗的只有1/4，治疗控制好的只有40%，控制的不好就导致了糖尿病并发症的增加。
3、主要分类
（1）Ⅰ型糖尿病(DDM)：原名胰岛素依赖型糖尿病，多发生在儿童和青少年，大多30岁，发病率约占患者总数的10%；多饮、多尿、多食、消瘦症状明显，血糖水平高；起病较急，体内胰岛素绝对不足，多以酮症酸中毒为首发症状，血清胰岛素和C肽水平低下，ICA、IAA或GAD抗体呈阳性；单用口服药无效，必须用胰岛素治疗。
（2）Ⅱ型糖尿病(NIDDM)：原名非胰岛素依赖型糖尿病、成人发病型糖尿病，多在35～40岁之后发病，发病率约占患者总数的90%；常见于中老年人，肥胖者发病率高，常伴有高血压，血脂异常、动脉硬化等疾病；起病隐袭，早期无任何症状，或仅有轻度乏力、口渴，血糖增高不明显者需做糖耐量试验确诊，血清胰岛素水平早期正常或增高，晚期低下；患者体内产生胰岛素的能力并非完全丧失，有的患者体内胰岛素甚至产生过多，但胰岛素的作用效果较差，因此患者体内的胰岛素是一种相对缺乏，可以通过某些口服药物刺激体内胰岛素的分泌，但到后期仍有患者需要使用胰岛素治疗。
（3）继发性糖尿病：由于已知的原发病所致的慢性高血糖状态，糖尿病是这些原发疾病的一种并发症，一般而言，在原发病得到根治后，继发性糖尿病可以痊愈。
（4）妊娠期糖尿病：妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，发病率不足20%；妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现糖尿病，发病率占80%以上；患者糖代谢多数于产后能恢复正常，但将来患Ⅱ型糖尿病的机会增加；糖尿病孕妇的临床经过复杂，对母儿均有较大危害，必须引起重视。
Ⅰ型糖尿病与Ⅱ型糖尿病区别
Ⅰ型
Ⅱ型
病因
免疫与遗传
遗传、生活方式
发病年龄
青少年
中老年
临床症状
明显
不明显
体重
偏瘦
偏胖
胰岛素分泌
绝对缺乏
相对缺乏
酮症酸中毒
易发生
不易发生
治疗
注射胰岛素
口服降糖药
4、发病原因
（1）遗传因素：Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病均存在明显的遗传异质性：糖尿病存在家族发病倾向，1/4～1/2患者有家族史，至少有60种以上的遗传综合征伴有糖尿病；Ⅰ型糖尿病有多个DNA位点参与发病，以HLA抗原基因中DQ位点多态性关系最为密切；Ⅱ型糖尿病明确的基因突变主要有胰岛素基因、胰岛素受体基因、葡萄糖激酶基因、线粒体基因等。
（2）环境因素：Ⅰ型糖尿病患者存在免疫系统异常，在某些病毒如柯萨奇病毒、风疹病毒、腮腺病毒等感染后导致自身免疫反应，破坏胰岛β细胞。进食过多、体力活动减少导致的肥胖是Ⅱ型糖尿病最主要的环境因素，使具有Ⅱ型糖尿病遗传易感性的个体容易发病。
5、临床表现
（1）多饮、多尿、多食和消瘦（体重减少）：严重高血糖时出现典型的“三多一少”症状，多见于Ⅰ型糖尿病，发生酮症或酮症酸中毒时“三多一少”症状更为明显。
（2）疲乏无力，肥胖：多见于Ⅱ型糖尿病，Ⅱ型糖尿病发病前常有肥胖，若得不到及时诊断，体重会逐渐下降。
6、伴有糖代谢异常的常见疾病
（1）肝脏疾病：肝硬化患者常有糖代谢异常，典型者空腹血糖正常或偏低，餐后血糖迅速上升，病程长者空腹血糖也可升高。
（2）慢性肾功能不全：可出现轻度糖代谢异常。
（3）应激状态：许多应激状态如心脑血管意外、急性感染、创伤、外科手术都可能导致血糖一过性升高，应激因素消除后1～2周可恢复。
（4）多种内分泌疾病：肢端肥大症、库欣综合征、甲亢、嗜铬细胞瘤及胰升糖素瘤等多种疾病可引起继发性糖尿病，除血糖升高外，尚有其它特征性表现。
7、并发症
糖尿病的并发症可达百种以上。糖尿病患者死亡率最高的为心脑血管病变占50%，其次是肾病为10%以上。糖尿病患者95%以上并发视网膜病变，是四大致盲原因之一。糖尿病造成的截肢占非外伤性截肢的85%以上。常见并发症包括：
（1）肠胃功能紊乱：大便干稀不定。
（2）眼病：视力模糊，眼底出血，视网膜病变及脱落，白内障。
（3）脑血管病：脑动脉硬化，脑出血，脑血栓，失眠。
（4）心血管病：冠心病，心律不齐，心跳过速。
（5）肾病：尿蛋白，肾炎，肾衰，尿毒症。
（6）神经末梢病变：手脚麻木，发凉，神经疼，关节疼。
（7）糖尿病足：下肢溃疡，坏疽。
8、检查指标
（1）血糖：有明显“三多一少”症状者，只要一次异常血糖值即可诊断；无症状者诊断糖尿病需要两次异常血糖值；可疑者需做75g葡萄糖耐量试验。
（2）尿糖：血糖浓度超过肾糖阈（～毫克/分升）时尿糖阳性，肾糖阈增高时即使血糖达到糖尿病诊断时可能呈阴性，故尿糖测定不作为诊断标准。
（3）尿酮体：是丙酮、乙酰乙酸和β-羟丁酸三种不同成分的总称，它们是体内脂肪代谢的中间产物，酮症或酮症酸中毒时尿酮体阳性。
（4）糖基化血红蛋白（HbA1c）：是葡萄糖与血红蛋白非酶促反应结合的产物，反应不可逆，水平稳定，可反映取血前2个月的平均血糖水平，是判断血糖控制状态最有价值的指标。
（5）糖化血清蛋白：是血糖与血清白蛋白非酶促反应结合的产物，反映取血前1～3周的平均血糖水平。
（6）血清胰岛素和C肽水平：反映胰岛β细胞的储备功能，Ⅱ型糖尿病早期或肥胖型血清胰岛素正常或增高，随着病情的发展，胰岛功能逐渐减退，胰岛素分泌能力下降。
（7）血脂：糖尿病患者常见血脂异常，在血糖控制不良时尤为明显，表现为甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平升高，高密度脂蛋白胆固醇水平降低。
（8）免疫指标：胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛素自身抗体（IAA）和谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体是Ⅰ型糖尿病体液免疫异常的三项重要指标，其中以GAD抗体阳性率高，持续时间长，对Ⅰ型糖尿病的诊断价值大，在Ⅰ型糖尿病患者的一级亲属中也有一定的阳性率，有预测Ⅰ型糖尿病的意义。
（9）尿白蛋白：放免或酶联方法可灵敏地检出尿白蛋白排出量，早期糖尿病肾病尿白蛋白轻度升高。
9、确诊标准
（1）具有典型症状，空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后血糖≥11.1mmol/L。
（2）没有典型症状，空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后血糖≥11.1mmol/L，重复测定数据仍达以上水平的。
（3）没有典型症状，空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后血糖≥11.1mmol/L，糖耐量实验2小时血糖≥11.1mmol/L。
10、排除标准
（1）糖耐量2小时血糖7.8-11.1mmol/L之间，为糖耐量受损。
（2）空腹血糖6.1-7.0mmol/L为空腹血糖受损。
（3）餐后血糖7.8mmol/L及空腹血糖5.6mmol/L。
11、治疗方法
（1）一般治疗
①教育：让患者懂得糖尿病的基本知识，树立战胜疾病的信心，根据每个患者的病情特点制定恰当的治疗方案。
②自我监测血糖：随着小型快捷血糖测定仪的逐步普及，病人可以根据血糖水平随时调整降血糖药物的剂量；Ⅰ型糖尿病进行强化治疗时每天至少监测4次血糖（餐前），血糖不稳定时要监测8次（三餐前、后、晚睡前和凌晨3:00）；强化治疗时空腹血糖应控制在7.2mmol/L以下，餐后两小时血糖小于10mmol/L，HbA1c小于7%；Ⅱ型糖尿病患者自我监测血糖的频度可适当减少。
（2）运动治疗
增加体力活动可改善机体对胰岛素的敏感性，降低体重，减少身体脂肪量，增强体力，提高工作能力和生活质量；运动的强度和时间长短应根据病人的总体健康状况来定，找到适合病人的运动量和病人感兴趣的项目。运动形式可多样，如散步、快步走、健美操、跳舞、打太极拳、跑步、游泳等。
（3）药物治疗
①口服药物治疗：磺脲类药物（Ⅱ型DM患者经饮食控制、运动、降低体重等治疗后，疗效尚不满意者均可用磺脲类药物），双胍类降糖药（Ⅰ型糖尿病用胰岛素治疗病情不稳定，肥胖型Ⅱ型糖尿病单用饮食治疗效果不满意者，Ⅱ型糖尿病单用磺脲类药物效果不好，Ⅱ型糖尿病继发性失效改用胰岛素治疗时），α葡萄糖苷酶抑制剂（Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病均可使用，与磺脲类、双胍类或胰岛素联用，如伏格列波糖餐前、阿卡波糖餐前即刻口服），胰岛素增敏剂（可单用，也可与磺脲类、双胍类或胰岛素联用），格列奈类胰岛素促分泌剂（瑞格列奈为快速促胰岛素分泌剂，餐前即刻口服，每次主餐时服，不进餐不服）。
②胰岛素治疗：胰岛素制剂[动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物；短效、中效和长效胰岛素，已制成混合制剂（诺和灵30R、优泌林70/30）]，Ⅰ型糖尿病需要用胰岛素治疗，需经常调整剂量，Ⅱ型糖尿病口服降糖药失效者，最大不良反应为低血糖。
（4）饮食治疗
各种类型糖尿病治疗的基础，部分轻度患者单用可控制病情。
①总热量：需要量要根据患者的年龄、性别、身高、体重、体力活动量、病情等综合因素来确定；儿童、青春期、哺乳期、营养不良、消瘦以及有慢性消耗性疾病应酌情增加总热量；肥胖者要严格限制总热量和脂肪含量。
②碳水化合物：碳水化合物每克产热4千卡，是热量的主要来源，应占总热量的55%～65%。
③蛋白质：蛋白质每克产热4千卡，占总热量的12%～15%，糖尿病肾病者应减少蛋白质摄入量。
④脂肪：脂肪每克产热量9千卡，约占总热量25%，一般不超过30%；动物脂肪主要含饱和脂肪酸，植物油中含不饱和脂肪酸多，糖尿病患者易患动脉粥样硬化，应以植物油为主。
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