甲状腺癌
概述
起源于甲状腺滤泡上皮的恶性肿瘤
常表现为无痛性颈部肿块或结节
手术治疗是最主要的治疗方法
多数甲状腺癌患者预后良好，可长期生存
（图片来源：百度健康医典）
甲状腺是位于喉结下前方的内分泌腺体，由左右两个侧叶和峡叶构成，形状像一只蝴蝶，能够分泌激素（甲状腺素、降钙素）来控制机体的代谢平衡。甲状腺癌（ThyroidCancer）是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。流行病学近年来，全球范围内甲状腺癌的发病率增长迅速，据全国肿瘤数据登记中心测算，我国甲状腺癌以每年20%的速度持续增长。年，全国甲状腺癌发病患者约有14.39万位，每10万人中约有10人患有甲状腺癌，女性发病率明显高于男性。疾病类型根据肿瘤起源及分化差异，甲状腺癌又分为：甲状腺乳头状癌（papillarythyroidcarcinoma，PTC）、甲状腺滤泡癌（follicularthyroidcarcinoma，FTC）、甲状腺髓样癌（medullarythyroidcarcinoma，MTC）以及甲状腺未分化癌（anaplasticthyroidcancer，ATC）。其中PTC最为常见，约占全部甲状腺癌的85%～90%，而PTC和FTC合称分化型甲状腺癌（differentiatedthyroidcarcinoma，DTC）。不同病理类型的甲状腺癌，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显不同。DTC生物行为温和，预后较好。ATC的恶性程度极高，中位生存时间仅7～10个月。MTC的预后居于两者之间。甲状腺癌分期美国癌症联合会（AJCC）甲状腺癌TNM分期（第8版年）。原发灶（T）Ｔx：原发肿瘤无法评估。Ｔ0：无原发肿瘤证据。Ｔ1：肿瘤最大径≤2cm，局限于甲状腺内。Ｔ1a：肿瘤最大径≤1cm，局限于甲状腺内。Ｔ1b：肿瘤最大径＞1cm但≤2cm，局限于甲状腺内。Ｔ2：肿瘤最大径＞2cm但≤4cm，局限于甲状腺内。Ｔ3：肿瘤最大径＞4cm且局限于甲状腺内，或任何大小的肿瘤伴有颈前肌的甲状腺外侵犯。Ｔ3a：肿瘤最大径＞4cm且局限于甲状腺内。Ｔ3b：任何大小的肿瘤侵犯累及至颈前肌（胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌或肩胛舌骨肌）。Ｔ4：肿瘤侵及甲状腺包膜外。Ｔ4a：任何大小的肿瘤侵犯甲状腺包膜外累及皮下软组织、喉、气管、食管或喉返神经。Ｔ4b：任何大小的肿瘤侵犯椎前筋膜或包绕颈动脉或纵膈血管。在T分级中，所有的分级可再分为：（s）孤立性肿瘤和（m）多灶性肿瘤，其中最大者决定分级。区域淋巴结（N）Ｎx：区域淋巴结无法评估。Ｎ0：无区域淋巴结转移。Ｎ1：区域淋巴结转移。Ｎ1a：转移至Ⅵ区或Ⅶ区（气管前、气管旁、喉前/Delphian淋巴结或上纵隔）淋巴结，可为单侧或双侧病变。Ｎ1b：转移至单侧、双侧或对侧侧颈淋巴结（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ区），或咽后淋巴结。远处转移（M）Ｍ0：无远处转移灶。Ｍ1：有远处转移灶。病因甲状腺癌的确切病因还不能完全确定，目前认为可能与癌基因、生长因子、碘摄入情况、电离辐射、性别、遗传等因素的影响有关。基本病因癌基因甲状腺癌的发生与发展，受不同的癌基因及多种生长因子所影响，与原癌基因序列的过度表达、突变或缺失有关。甲状腺癌发病相关基因异常包括：BRAF突变、RAS突变、以及PET/PTC和TRK重排等。多肽生长因子生长因子（促甲状腺激素、类胰岛素生长因子、上皮生长因子等）不仅作用于正常甲状腺滤泡细胞的生长及分化，也有可能与癌基因共同参与肿瘤的发生及发展。如促甲状腺激素（Thyrotropin,TSH），它对甲状腺癌的发生也起着促进作用，在甲状腺正常组织及肿瘤组织中，均可查见TSH受体的存在。电离辐射电离辐射是目前甲状腺癌已明确的致病因素，甲状腺癌的发生与射线暴露、接触史有关。缺碘或高碘研究显示碘与甲状腺乳头状癌发病相关，但多数是在宏观流行病学方面的研究，而碘与甲状腺乳头状癌在分子水平的相关性目前仍不清楚。性别甲状腺癌发病性别差异较大，女性明显高于男性。遗传因素有些甲状腺癌患者具有家族性发病倾向，如患有家族性腺瘤息肉病、加德纳综合征、多发性错构瘤等遗传性疾病，会增加甲状腺癌的患病风险。其他因素一些甲状腺疾病患者，如腺瘤样甲状腺肿、功能亢进行性甲状腺肿、甲状腺瘤、桥本甲状腺炎等可合并有甲状腺癌，其发病率明显高于普通患者。诱发因素长期饮食不规律、营养不均衡、抽烟、饮酒等不良生活习惯，以及工作压力过大和不良情绪，可使身体整体状况下降，导致癌症的发生风险增高。症状多数甲状腺癌患者早期没有明显临床症状，常以无痛性颈部肿块或结节就诊。随着肿瘤的增大，可能压迫或侵犯临近器官或组织，导致患者出现呼吸困难、吞咽困难、颈静脉怒张、声音嘶哑、面容潮红、心动过速等表现。部分患者可出现颈淋巴结转移及远处脏器转移，主要转移至肺、肝和骨骼。典型症状早期症状大多数甲状腺癌患者早期没有临床症状。通常在体检时通过甲状腺触诊和颈部超声检查而发现甲状腺肿块。体征表现甲状腺癌的体征主要为甲状腺肿大或结节，结节形状不规则，与周围组织粘连、边界不清，质硬并逐渐增大，早期可随着吞咽而上下移动，但后期多数不能移动。ATC常表现为进行性颈部肿块增大，肿块质硬且迅速发展，部分进展期肿瘤累及表面皮肤呈暗红色。自觉症状晚期的甲状腺癌患者有局部肿块的疼痛，可出现压迫症状，常可压迫气管、食管使气管、食管移位。肿瘤局部侵犯重时可出现声音嘶哑、吞咽困难或交感神经受压引起霍纳综合征，侵犯颈丛可出现耳、枕、肩等处疼痛或其他症状。部分患者可出现颈淋巴结转移及远处脏器转移。颈部淋巴结转移时常表现为颈部淋巴结肿大，尤其在ATC，转移发生较早；远处转移如转移至肺部时，可出现咳血、呼吸困难等症状；若转移至骨，则出现骨痛、骨质破坏等症状。伴随症状当甲状腺癌合并甲状腺功能异常时可出现相应的症状，如甲状腺功能亢进时出现激动、心慌、失眠等新陈代谢加快相关的症状；或甲状腺机能减退而表现为代谢减慢，出现畏寒、乏力、嗜睡、记忆力减退等症状。甲状腺髓样癌（如髓样癌）由于肿瘤本身可分泌降钙素和5-羟色胺，可引起腹泻、心悸、面色潮红等症状。相关检查体格检查医生查体可见甲状腺肿大或结节，结节形状不规则、与周围组织粘连固定并逐渐增大、质地硬、边界不清，初起可随吞咽运动上下移动，后期多不能移动。若伴颈部淋巴结转移，可触及颈部淋巴结肿大。实验室检查实验室常规检查甲状腺癌实验室常规检查的目的是了解患者的一般状况以及是否适于采取相应的治疗措施，包括血常规、肝肾功能、血清钙磷镁测定等其他必要的实验室检查。甲状腺功能检查包括血液中四碘甲状腺原氨酸（甲状腺素，T4），三碘甲状腺原氨酸（T3），游离T4（FT4）和游离T3（FT3）以及促甲状腺激素（TSH）的测定。其中TSH检测，是明确甲状腺功能的重要初筛试验，也是诊断甲状腺结节良恶性重要的指征之一。甲状腺自身抗体检测自身免疫性甲状腺疾病相关的自身抗体主要包括抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和TSH受体抗体（TRAb）。其中TgAb检测是甲状腺球蛋白（Tg）检测的重要辅助实验。此外还包括甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）等，协助诊断甲状腺髓样癌。肿瘤标志物检测包括甲状腺球蛋白（Tg）、降钙素和癌胚抗原。Tg是甲状腺产生的特异性蛋白，是判别患者是否存在肿瘤残留或复发的重要指标，可用于监测患者术后的复发和转移。甲状腺癌肿瘤标志物检测为进一步确定甲状腺癌病理类型提供证据。分子标记物检测经细针穿刺活检仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行某些甲状腺癌的分子标记物检测，如：BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等状况，有助于甲状腺癌的诊断和临床预后预测，便于制订个体化的诊治方案。影像学检查超声检查超声检查是甲状腺最常用且首选的影像学检查方法，尤其对于甲状腺癌的早期诊断、合理评估、精确分期和及时治疗具有特有的优势。但超声检查对于微小隐匿病灶显示，仍有局限性。对于甲状腺结节恶性征象中特异性较高的为：微小钙化、边缘不规则、纵横比1；其他恶性征象包括：实性低回声结节、晕圈缺如、甲状腺外侵犯、伴有颈部淋巴结异常超声征象等。颈部X线检查颈部X线摄片可观察有无胸骨后扩展、气管受压或钙化等情况。电子计算机断层成像（CT）CT检查可对于大多数病例提出良、恶性诊断依据，而且可明确显示病变范围，尤其对扩展的病变范围以及与临近重要器官及大血管的关系，对术前制定手术方案及预测手术中可能发生的损伤有重要意义，必要时可行强化CT。胸部强化CT还可早期发现有无肺转移。放射性核素诊断甲状腺核素扫描，尤其是甲状腺功能成像，对于鉴别甲状腺良、恶性肿瘤有一定的帮助；同时对于怀疑为异位甲状腺体的诊断有重要临床价值。必要时行全身骨扫描，可发现是否已经存在骨转移。PET/CT诊断PET/CT检查能更早的发现颈淋巴结转移。此外，PET/CT对甲状腺癌治疗后的评估，确定复发或残留病灶及部分甲状腺良、恶性肿瘤的鉴别诊断同样具有较大的应用价值。但由于PET价格昂贵，目前尚未普及，在颈部转移瘤诊断中的应用价值及诊断标准尚待进一步临床研究明确。病理检查细针穿刺细胞学诊断细针穿刺细胞学诊断(FNA)。是目前最准确、性价比最高的评估甲状腺结节的方法，在临床上已广为应用。尤其对于超声怀疑恶性的甲状腺结节应列为常规术前检查手段。FNA的诊断效果取决于穿刺取材方法及阅片识别细胞的经验。B超介导可明显提高穿刺及诊断准确率，国外报道术前B超引导下FNA的准确率可达90％以上。活体组织病例检查可切除的甲状腺肿块，一般不作术前活检，可施行手术切除，必要时可术中行冰冻切片检查。巨大甲状腺肿物，需术前明确诊断者，如无明显呼吸困难，可行针吸活检。应注意将穿刺点置于拟手术切口处，便于日后手术时将污染区一并切除。特殊检查喉镜检查术前、术中喉镜检查可以评估声带活动情况，明确喉返神经损伤情况，为医生提供手术指导。鉴别诊断甲状腺腺瘤有时表现为与甲状腺癌相似的甲状腺结节，多为单边结节，但甲状腺腺瘤边界清楚、表面光滑、生长缓慢，并且没有颈部淋巴结转移和远处转移。结节性甲状腺肿表现为双侧甲状腺多发结节，大小不一，症状有时与甲状腺癌相似，但本病多见于中年以上妇女，病变可长达数年至数十年，通过病理检查与甲状腺癌鉴别。亚急性甲状腺炎可出现不对称的结节样肿物，肿物有压痛，体检不易与甲状腺癌区分。但一般认为此病是由病毒感染引起，发病前常有呼吸道感染的病史，且亚急性甲状腺炎本经数周可自愈。桥本甲状腺炎又名慢性淋巴细胞性甲状腺炎，表现为慢性进行性双侧甲状腺肿大，有时与甲状腺癌混淆，但本病对肾上腺皮质激素较敏感，且患者伴有自身抗体浓度升高。纤维性甲状腺炎本病表现为甲状腺增大，质硬如木，有压迫感，与甲状腺癌难以鉴别，手术探查后可根据细胞形态和病理检查进行区分。治疗甲状腺癌的治疗方案需根据疾病的分型、分期以及患者自身情况个性化制定。DTC的治疗以外科治疗为主，辅以术后内分泌治疗、放射性核素治疗，某些情况下需辅以放射治疗、靶向治疗。MTC以外科治疗为主，某些情况下需辅以放射治疗、靶向治疗。未分化癌的治疗，少数患者有手术机会，部分患者行放疗、化疗可能有一定效果，但总体来说预后很差、生存时间短。放射治疗放射治疗是甲状腺癌一种重要的辅助治疗手段，主要分外放射和放射性核素治疗两种。放射性核素I治疗放射性核素I治疗，是利用甲状腺癌细胞具有吸碘功能的特点，将放射性碘高度浓聚于肿瘤组织中，从而达到杀死癌细胞的目的。放射性核素I治疗主要应用于原发肿瘤手术无法彻底切除或出现远处转移无法手术切除时，治疗前应确保全甲状腺切除，并常规先行全身I扫描，确定肿瘤组织有吸碘功能才能进行。外照射甲状腺癌对放射治疗敏感性差，单纯放射治疗对甲状腺癌的治疗并无好处，外照射放疗仅在很小一部分患者中使用。放射治疗原则上应配合手术使用，主要为术后放射治疗。具体实施应根据手术切除情况、病理类型、病变范围、年龄等因素而定。外放射治疗不良反应较多，急性不良反应包括咽炎、黏膜炎、味觉改变、口干、吞咽疼痛、吞咽困难、放射性皮炎等；迟发不良反应包括食管气管狭窄、皮肤肌肉纤维化、颈内动脉硬化等。化疗分化型甲状腺癌对化疗反应差，如甲状腺乳头状癌就无化疗的必要，故化疗主要针对甲状腺未分化癌以及一些局部无法切除或远处转移的病例。化疗方案的选择取决于肿瘤病理类型及分期，药物主要包括紫杉类、蒽环类、铂类等。对于ⅣA期和ⅣB期甲状腺未分化癌，可考虑在放疗基础上加用化疗。化疗可以与放疗同步使用，也可在放疗后辅助性使用。对于ⅣC期甲状腺未分化癌，可考虑给予全身化疗。化疗会产生骨髓抑制相关的症状如白细胞减少、血小板减少、贫血，还包括恶心呕吐、脱发、心脏毒性等不良反应，医生将根据情况对症治疗，严重时终止化疗。药物治疗由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。甲状腺癌的药物治疗主要是内分泌治疗，是临床上最常用的甲状腺癌的辅助治疗手段之一。通过给药的方式来抑制促甲状腺激素（TSH）的分泌，以纠正甲状腺机能减退，而且能够抑制垂体产生的TSH，防止或抑制该病的复发和转移。常用甲状腺激素类药物有左甲状腺素片和甲状腺素片，术后应坚持常规服用，进行长期抑制治疗，尤其是甲状腺全切除或近全切除者应终身服药，服药期间应遵医嘱定期监测甲状腺激素和促甲状腺激素的水平。目前较为科学的标准是双风险评估（复发危险度分层及TSH抑制治疗的副作用风险分层）结果，可通过此标准对不同患者制定个性化治疗目标。手术治疗甲状腺乳头状癌的手术治疗原发灶处理腺叶+峡叶切除：癌灶限于一侧腺体的T1、T2期PTC。腺叶+峡叶+对侧大部腺体切除：T3期PTC或单侧多发癌灶的PTC。峡叶+双侧腺体内侧部分切除：病变位于峡叶的T1、T2期PTC（峡叶+双侧腺体内侧1/3）或病变位于峡叶的T3期PTC（峡叶+双侧腺体内侧大部）。全甲状腺切除：双侧腺叶多发癌灶的PTC、已经出现远处转移的PTC或T4期PTC。颈部淋巴结处理术前颈部未发现淋巴结转移者为cN0，术前临床考虑有颈部淋巴结转移者为cN+。中央区（Ⅵ、Ⅶ区）淋巴结清除术：cN0的PTC。功能性全颈（Ⅱ-Ⅶ区）淋巴结清除术：cN+的PTC。改良性/根治性全颈（Ⅱ-Ⅶ区）淋巴结清除术：cN+的PTC。颈部转移淋巴结侵犯颈内静脉、胸锁乳突肌、副神经等组织的PTC，应将受累组织一并切除或根据情况行根治性全颈淋巴结清除术。对于cN0患者，术中发现可疑转移的淋巴结，如病理检查结果为阳性，建议适当扩大手术范围。姑息性手术和（或）气管造瘘术晚期肿瘤无法彻底切除的PTC。其他术式如具备手术的条件，对累及周围组织、器官者，行扩大切除及修复术。甲状腺滤泡癌的手术治疗甲状腺滤泡癌原发灶的治疗原则基本和乳头状癌相同，但因滤泡癌较少发生淋巴结转移，所以除临床上已出现颈淋巴结转移的患者，行颈淋巴结清除术外，一般不作选择性颈淋巴结清除术。对于发生远处转移的患者，可行甲状腺全切，术后行I治疗。甲状腺髓样癌的手术治疗原发灶处理目前外科手术仍是甲状腺髓样癌的首选根治方式。双侧发病的散发型甲状腺髓样癌患者，应行全甲状腺切除术，因为此类患者往往是遗传型甲状腺髓样癌家系的先证者。对于无明确家族史，术前影像学检查考虑单侧较小病变的散发型甲状腺髓样癌患者，建议可行单侧腺叶加峡叶切除术，术中常规探查对侧甲状腺，如发现肿瘤时再行全甲状腺切除术。对已发病的遗传型甲状腺髓样癌患者，应常规行全甲状腺切除术。对于伴有嗜铬细胞瘤的甲状腺髓样癌患者，应先行处理嗜铬细胞瘤，再行甲状腺癌手术，否则可激发致死性高血压。颈部淋巴结处理甲状腺髓样癌易发生早期淋巴结转移，且转移率较高，故临床淋巴结阳性患者需常规行颈淋巴结清除术，未发现淋巴结转移的其他患者应至少行中央区颈淋巴结清除术，除家系筛查出的未发病的低危组RET突变基因携带者之外，其他患者应至少行中央区颈淋巴结清除术，。甲状腺未分化癌的手术治疗肿瘤小且局限于甲状腺内或易切除的组织内，可考虑行全甲状腺连同肿瘤切除，如伴有颈淋巴结转移，应切除受累及的淋巴结，术后需补加放疗。如合并呼吸困难，在了解病变侵及范围的情况下，积极保护呼吸道，可行气管切开后放疗，但放置的气管套管以塑料或硅胶材质的为佳，以利于术后放疗。中医治疗甲状腺癌在中医学中属瘿瘤范畴，中医认为情志因素是本病发病的主要原因，目前，中医治疗甲状腺癌，主要起到以下两方面作用：配合手术和放化疗，以减轻不良反应，提高体力，改善食欲，抑制肿瘤发展，控制病情等，起到辅助治疗及终末期支持治疗的作用；作为不接受手术和放化疗患者的主要治疗手段。常用的方剂有八珍汤、当归补血汤、十全大补汤、补中益气汤加减等，但需要注意，上述方剂需要在专业中医师指导下使用。其他治疗靶向治疗靶向治疗是在细胞分子水平上，针对肿瘤特有的“靶点”精准打击的新型治疗方法。对于进展较迅速、有症状的晚期放射性碘难治性高分化甲状腺癌患者，可考虑使用多种激酶抑制剂索拉非尼。对于进展较快，有症状的晚期甲状腺髓样癌患者，国外指南推荐凡德他尼和卡博替尼。前沿治疗利用人体自身免疫系统，通过服用药物增强、引导或恢复人体天然防御力来抵抗甲状腺癌的疗法，目前用于甲状腺癌的免疫疗法正在研究当中。预后不同病理类型的甲状腺癌，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显不同。甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡癌生物行为温和，预后较好。甲状腺髓样癌可有颈淋巴结侵犯和血行转移，预后不如乳头状癌。末分化癌，临床上较少见，但其致死率极高，中位生存时间仅7～10个月。并发症分化型甲状腺癌生长相对缓慢，极少引起并发症，如甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡癌。甲状腺髓样癌由于分泌降钙素和5-羟色胺，可引起患者顽固性腹泻，从而引起电解质紊乱。未分化癌生长较迅速，可由于压迫或侵犯其他组织引起阻塞性肺炎等并发症。此外，甲状腺癌手术后，可能会出现出血、喉返神经损伤、喉上神经损伤、甲状旁腺功能减退、感染、局部积液（血清肿）等并发症。日常甲状腺癌患者应保持心情愉悦，避免压力过大，同时均衡饮食；遵循医嘱，按时按量服药；定期复查甲状腺功能、血清甲状腺球蛋白水平、颈部超声等，以监测肿瘤的复发和转移。日常生活管理运动应严格参与自我日常生活管理，适度运动，保持充足睡眠，避免过度劳累。进行颈部淋巴结清扫的患者应注意肩颈部位的功能锻炼。饮食患者术后以流质饮食为主，温度不可过热或过凉，以减少对甲状腺的刺激。饮食推荐日常应多食用高营养、高纤维食物，以蔬菜、水果、蛋奶类食物为主。饮食禁忌切记油腻、辛辣、刺激、生冷类食物，并严格戒烟戒酒。其他全甲状腺切除患者，有低钙症状者补充钙剂，能进食后应遵医嘱按时口服维生素D及钙制剂；喉返神经损伤的患者急性期可能引起进食饮水呛咳，严重时可使用鼻饲进食，以减少吸入性肺炎的发生；气管造口患者应注意气管切开口的卫生等护理。特殊注意事项随访和复诊对甲状腺癌患者，术后应坚持终身随访，随访目的在于及时发现癌症的复发和远处转移的征兆，以便及时采取相应的治疗。如发现甲状腺或身体其他部位有结节或肿块，要立即就医。每次复诊，视情况进行B超、全身放射性碘扫描、胸片及甲状腺激素、促甲状腺激素、甲状腺球蛋白等检查。髓样癌还应监测降钙素。预防甲状腺癌的确切病因并不确定，因此目前本病无确切预防方案，但可通过定期体检和筛查及早发现甲状腺癌的发生，提高治愈和生存率。此外，应避免放射线暴露，合理控制摄入碘量，健康饮食，适当锻炼，以减少甲状腺疾病的发生。参考资料
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