BMCNeurol.Mar19;21(1):.
研究背景
ERAS是一种多模式的围手术期护理途径，它已导致传统手术学说发生了巨大变化。它的实施已经证明成功的早期康复，缩短胃肠道，泌尿系统，产科和脊柱和肝脏择期手术患者术后住院时间和重症监护室（ICU）滞留时间。
ERAS以特定目标为导向的循证实践针对围手术期应激反应。许多外科学科已经对ERAS进行了修改，以提高患者的依从性并取得更好的结果。伤口感染减少、愈合更快、肠道和膀胱恢复早、ICU持续时间更短、住院时间更短，减轻了患者和家属的经济负担。基于ERAS在其他手术中取得的成功，Hagan等人在年，提出了一套17项循证实践，可前瞻性地应用于满足神经外科患者的需求，并呼吁开展前瞻性研究以确立该领域的可行性和成功。但仍然仅有很少有研究报告ERAS在非脊柱神经外科手术中的成功应用。
我们描述了对神经外科患者使用修改后的多学科ERAS方案。本研究旨在前瞻性地分析修改后的ERAS方案对接受择期幕上肿瘤手术患者预后的影响。
研究方法
我们的研究是一项前瞻性非随机评估者盲法试验，在床位的三级中心（神经外科、神经麻醉和神经重症监护培训）进行。该研究所拥有一个专门的神经重症监护病房，24小时覆盖一支敬业的医生和护士团队。在本研究进行时，该地区有8个ICU和高依赖病床(HDU)，因此我们使用术语ICU来指代这些床类型中的任何一种。该研究获得了研究所伦理委员会(IEC)的许可，并进行了前瞻性注册(CTRI//07/)。获得了所有患者的知情书面同意。研究设计的改变（如IEC所建议）导致回顾性重新注册（CTRI//04/）。
所有ASA身体状况I和II超过18岁（含）的具有一个单独的幕上占位性病变，用于择期开颅手术成年患者都包括在内。需要紧急开颅手术的垂死患者、不受控制的糖尿病患者、无法遵循简单指示的严重认知障碍患者以及不同意的患者被排除在外。获得了知情同意，队列分配基于患者和家属同意分配到ERAS方案与对照。
常规护理该组按照我们中心现有的做法进行管理-术前禁食，清液禁食2小时，固体禁食6小时，且未开具超前镇痛药。麻醉诱导和维持使用静脉注射丙泊酚（滴定至失去言语反应）、短效阿片类药物（芬太尼–2mcg/kg体重）、维库溴铵（0.1mg/kg体重）和异氟醚滴定至最低肺泡浓度(MAC)1.0。所有麻醉师都可以随时使用利多卡因2%(10mL)进行切口部位浸润、按需使用动脉血气进行有创动脉压监测、即时血糖监测、脉压变化和温度管理，但它们的使用并未强制执行。
ICU中的护理-ICU中标准护士主导的镇痛和镇静管理遵循视觉模拟疼痛(VAS)和里士满躁动镇静量表(RASS)的第二小时记录，目标是VAS4和RASS介于-2到+1。静脉注射扑热息痛（最大剂量为每天1g，除非有禁忌），然后根据需要服用非甾体类药物(NSAIDs)。芬太尼（1mcg/kg体重）仅用于VAS4的抢救镇痛。右美托咪定（首选）或丙泊酚输注用于通气患者的术后镇静，咪达唑仑用于血流动力学不稳定的患者。该装置具有用于胰岛素输注的标准SOP，以将血糖维持在–mg%的范围内。血糖水平高于mg%的患者开始进行胰岛素输注，并在第二小时进行监测以达到目标范围。符合预设标准的患者由位于ICU的医生和护士团队拔管。然而，根据单位协议，开始肠内营养、移除引流管、导尿管和下床活动等待ICU和神经外科顾问在手术后的第二天进行检查。
ERAS管理方案术前ERAS集束治疗始于ERAS组，并提供结构化的术前咨询和教育。患者和近亲被告知多模式ERAS协议的护理要素。鼓励患者和护理人员积极参与以提高依从性。所有患者在手术前一天晚上接受了在毫升清水中的克术前复合碳水化合物麦芽糊精饮料，并在手术前2小时在毫升水中重复50克。给予超前镇痛——（马来酸氟吡汀）前一天晚上毫克，并在手术前2小时重复。诱导后，所有患者均接受麻醉师用20mL0.25%布比卡因进行头皮阻滞。液体管理基于脉压变化和通过加温毯确保的常温。所有患者均放置鼻胃管。在ICU中，除常规方案外，患者每8小时接受毫克马来酸氟吡汀。如果没有禁忌症（例如预期的再观察手术），则在手术后6小时内开始肠内喂养。移除导管、引流管和下床活动由研究团队成员指导，无需等待顾问查访：出现尿潴留或出现抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)的患者根据具体情况重新插管。
结果措施和收集的数据主要指标为ICU住院时间，定义为从入住ICU起的天数。次要指标是视觉模拟评分(VAS)4的总发作次数、在ICU入住的前48小时内施用的胰岛素（单位）和芬太尼（微克）以及手术后的总住院时间。
与实施ERAS协议相关的所有干预措施均由麻醉、重症监护和神经外科的研究团队进行。研究团队的成员没有参与从ICU或医院出院的决定。
所有评估和文件（疼痛和镇静评分、镇痛剂和胰岛素剂量以及入住ICU和医院）均由ICU护士进行，而不是研究团队的一部分。从ICU出院后，ERAS检查表从患者档案中删除，由不知情的评估员收集数据进行分析。数据分析者不知道患者的组分配。
结果
共有名患者符合条件，其中14名患者因未经同意而被排除在外。24名患者（11名GrE和1名GrC）由于后勤原因（例如手术当天手术室不可用）在同意后被排除在外。患者招募时间为年8月至年10月，随访至年11月底结束。
两组的基线人口统计学特征相似（表1）。组间手术时间、术中液体、尿量、失血量和体温的中位时间具有可比性。手术的主要适应症在各组之间没有差异——大多数患者出现脑膜瘤，其次是神经胶质瘤和颅咽管瘤。肿瘤体积是通过术前CT扫描的-D重建评估的，并且在组间相似。术中参数总结在表2中。
在ICU/HDU停留超过48小时的患者数量在ERAS组患者中显着少于对照组。(X2(1,70)=8.,p?=0.00)绝对风险降低为25.02%（需要治疗的人数=4，CI?=2.1–52.1），这表明每4名患者中就有1名患者受益于ERASICU停留时间缩短的方案。
在GrE的5名患者中，21(60%)名患者在术后第一天拔掉了导尿管，而GrC中的1名患者。在GrE中未拔掉导尿管的14名患者中，9名患有SIADH。
给予各组的胰岛素有显着差异——与ERAS组（中位数0，范围12.5单位）相比，GrC在手术后的前48小时内需要更高的胰岛素累积剂量（中位数0，范围5单位）（U?=.00，p?=0.0，r?=.25）。
术后疼痛评分显示各组之间存在显着差异。在ERAS的5名患者中，有28名在入住ICU的前48小时内甚至没有一次VAS高于4，而对照组中有19名。(X2(,70)=9.79,p?=0.02)。
ERAS组的累积芬太尼剂量（中位数50，范围微克）与对照组（中位数50，范围00微克）相比显着减少（U?=48.50，p?=0.02，r?=.27）。
两组术后平均住院时间无差异（表）。
进行了次重新探查（2次对不受控制的ICP-GrC进行减压开颅手术）和1次对脓肿-GrE进行了减压开颅手术）；1名患者出现梗塞(GrC)，2名患者出现术后脑水肿(GrC)，1名患者出现短暂性肾功能衰竭(GrE)，1名患者出现感染性休克(GrE)。ERAS组患者没有表现出任何与方案实施相关的并发症。
讨论
关于ERAS方案对神经外科患者的益处的证据有限。我们在这项研究中表明，实施适用于开颅手术患者的多学科ERAS协议是可行的，并且可能会显着降低需要更长ICU住院时间的患者比例。我们还证明了与负责这种改善结果的特定集束化方案的可能关联-疼痛减轻、手术后对阿片类药物的需求减少、更好的血糖控制和更早的动员。
当我们的研究于年初启动时，没有证据表明ERAS方案可以修改并用于神经外科患者。Hagan等人提出了一组基于非神经外科证据的建议指南，虽然直观上很有吸引力，但需要将证据应用于开颅手术患者。脊柱手术和相关研究的ERAS指南显示了遵循的益处。Wang等人年首次发表了ERAS开颅手术证据，其中名患者接受了幕上和幕下肿瘤的手术。在一系列间隔很近的出版物（相同的试验编号）中，该小组报告了改善血糖稳态的益处，患者满意度，减少术后恶心和呕吐。据我们所知，在提交时，我们是中国以外第一个报告ERAS方案在开颅手术患者中的实施和益处的团体。
ERAS是灵活的，适用于各个中心，保持基本原则到位。这在比较两个协议（我们的和Wang等人）时得到了很好的证明。
区别如下：
术前阶段——在我们的中心，亲属被允许在患者动员、喂养和患者护理方面发挥重要作用。我们的术前咨询包括对亲属的深入教育，包括授权他们质疑延迟喂养或下床命令以及移除Foley导管（如果有）。我们对他们进行了有关吸烟和饮酒有害影响的教育，但戒酒并非必不可少。由于我们的手术仅限于幕上肿瘤，因此对于PONV风险分层，不存在比常规手术更多的重点。
我们以不同的剂量、体积和时间饮用麦芽糊精（一种复合碳水化合物，毫克=80大卡）——前一天晚上喝毫升（毫克），2小时后喝毫升（50毫升）。手术前与手术当天早上Wang的毫升麦芽糖葡萄糖-果糖溶液对比。
我们在GrE中采用了围手术期氟吡汀形式的更积极的镇痛计划（Wang等人没有超前镇痛）和双侧完全头皮以及皮肤部位浸润（与Wang等人的切口部位浸润相反）。这实现了更严格的术后VAS指导疼痛管理计划-扑热息痛、曲马多或非甾体抗炎药，VAS最高为4，注射芬太尼超过VAS4。与Wang等人不同，我们没有强调缝合/开颅方式的差异两组之间使用的闭合或缝合类型。Wang等人之间的抗菌准备、剃须政策、呼吸干预、目标导向治疗和温度控制等方案是相同的。
我们发现需要ICU住院时间48小时的患者比例显着降低，尽管住院总时间没有显着差异。众所周知，影响术后住院时间的因素千差万别。医院，对病人的护理收费有很高的补贴：大多数病人都很穷，而且旅行很远，出院后的护理有限。因此，我们的重点是尽早从免费且需求量很大的ICU/HDU区域出院，以及我们的主要结果务实——将住院时间48小时的患者比例降低50%。
ERAS组患者在48小时内的胰岛素需求显着低于对照组，以达到类似的血糖目标。在没有测量血清胰岛素水平的情况下，我们已经证明了减少压力反应和改善术后血糖控制，需要较低剂量的术后胰岛素。
与用局部麻醉剂浸润切口部位相比，头皮阻滞可更好地减弱对开颅手术的炎症和血流动力学反应，并提供更好的术后镇痛效果。这与氟吡汀（一种中枢作用的非阿片类镇痛剂，对神经元钾通道(Kv7)具有选择性作用）的添加一起，显着改善了以GrE为核心的手术后VAS。氟吡汀以前曾用于接受开颅手术的患者，以减轻围手术期的疼痛和焦虑。与Wang等人的研究相比，我们在不使用阿片类药物的情况下实现了更严格的目标（VAS4），并且在ERAS组中管理VAS4发作所需的芬太尼剂量显着减少。
我们研究的优势在于廉价的干预措施和务实的可重复终点。在文化价值观和规范鼓励家庭参与的中低收入国家(LMIC)中，家庭成员“有空”照顾患者是很常见的。许多系统充分利用了这一点，我们使用这个概念来确保在所有阶段都遵守协议，最大限度地减少丢失。
缺乏随机化是我们研究的一个明确限制。年，我们的IEC允许ERAS协议在胃肠道肿瘤手术中随机化;开颅手术患者的证据不足以允许随机化，并且在完全披露后允许患者选择他们的治疗组。最初，我们的经验是让家人和患者同意参与研究(GrE)很棘手。然而，在前十名患者中，关于患者在手术后“提早”返回病房的消息已经传播-然后，获得同意更加直接，我们通过依次分配同意的患者来尽一切努力保持两臂平等以尽量减少选择偏差。对于大多数涉及手术的临床研究而言，不可能使患者、手术或麻醉团队失明。
尽管对疼痛评估、镇痛给药、血糖控制、拔管和从ICU出院有明确的协议，但外科、麻醉和ICU团队的成员已经接受了ERAS所谓“好处”的教育，并且可能存在偏差。然而，所有的尝试都是为了使数据收集器和分析器失明。我们主要结果的普遍性可能取决于ICU出院的研究所协议。我们相信，它们将可在世界其他地区ICU资源有限（尤其是公共资助的）的中心复制。基于国际公认协议的次要结果应具有外部有效性。
结论
在这项研究中，我们将ERAS协议调整到神经外科环境，显示了其在早期从ICU/HDU出院以及术后更好的疼痛和血糖控制方面的可行性和益处。但是，住院时间没有差异。ERAS协议是一揽子护理，包括各种干预措施，需要进一步研究以对接受开颅手术的患者进行标准化，以便保持务实和易于实施。
译者简介
陈龙，医院虹桥院区ICU医师，在读博士，目前在胡锦教授团队中从事神经外科及神经重症临床与科研工作。
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