一、概述
（一）定义
骨质疏松症（osteoporosis）是一种以骨量低、骨组织微结构损坏导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性代谢性骨病。骨质疏松症可发生于任何年龄，但多见于绝经后女性和老年男性。
（二）分类
骨质疏松症按病因分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）、老年骨质疏松症（Ⅱ型）和特发性骨质疏松症（包括青少年型）。绝经后骨质疏松症一般发生在女性绝经后5~10年内；老年骨质疏松症一般指70岁以后发生的骨质疏松；特发性骨质疏松症主要发生在青少年，病因尚未明。继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢的疾病和/或药物及其他明确病因导致的骨质疏松。本指南主要针对原发性骨质疏松症。
（三）流行病学
骨质疏松症是一种与增龄相关的骨骼疾病。随着人口老龄化日趋严重，骨质疏松症已成为我国面临的重要公共健康问题。我国50岁以上人群骨质疏松症患病率女性为20.7%，男性为14.4%；60岁以上人群骨质疏松症患病率明显增高，女性尤为突出。骨质疏松性骨折（或称脆性骨折）指受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折，是骨质疏松症的严重后果。其中最常见的是椎体骨折。国内基于影像学的流行病学调查显示，50岁以上女性椎体骨折患病率约为15%，80岁以上女性椎体骨折患病率可高达36.6%。髋部骨折是最严重的骨质疏松性骨折。研究显示，—年，50岁以上髋部骨折发生率男性为83人/10万人，女性为80人/10万人；—年，此发生率增长为男性人/10万人，女性人/10万人，分别增加了1.61倍和2.76倍。据估计，年我国主要骨质疏松性骨折（腕部、椎体和髋部）次数约为万例次，年预计约为万例次，到年预计约达万例次。骨质疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致残和致死的主要原因之一。然而，必须强调骨质疏松症可防、可治。
二、病因与发病机制
原发性骨质疏松症的病因和发病机制未明。凡可使骨吸收增加和/或骨形成减少的因素都会导致骨丢失和骨质量下降，促进骨质疏松症及脆性骨折的发生、发展。
（一）骨吸收及其影响因素
骨吸收主要由破骨细胞介导，破骨细胞在接触骨基质时被激活，分泌某些酶和细胞因子以溶解骨基质，矿物质被游离（骨吸收）。导致骨吸收增强的主要因素是性激素缺乏、活性维生素D缺乏和甲状旁腺激素（parathyroidhormone，PTH）分泌增多以及细胞因子表达紊乱。
1．性激素缺乏：
雌激素缺乏使破骨细胞功能增强，骨丢失加速。雌激素减少降低骨骼对力学刺激的敏感性，使骨骼呈现类似于废用性骨丢失的病理变化，这是绝经后骨质疏松症的主要病因。绝经时间越早，雌激素缺乏越严重，骨丢失的量也越多。消瘦妇女更容易患骨质疏松症并有骨折；而肥胖者则相对较少，因其血浆游离雌激素水平较高，这是脂肪组织中肾上腺雄激素转化为雌激素增多的结果。而雄激素缺乏在老年性骨质疏松症的发病中起了重要作用。
2．活性维生素D缺乏和PTH分泌增多：
由于高龄和肾功能减退等原因致肠钙吸收和1，25-双羟维生素D3生成减少，PTH呈代偿性分泌增多，导致骨转换率加速和骨丢失。绝经后的妇女雌激素缺乏，使骨对PTH的敏感性增强。
3．细胞因子表达紊乱：
增龄和雌激素缺乏使免疫系统持续低度活化，处于促炎性反应状态。骨组织的白细胞介素（IL）-1、IL-6和肿瘤坏死因子增高，而护骨素减少，导致破骨细胞活性增强和骨吸收增加。
4．其他因素：
年龄相关的生长激素-胰岛素样生长因子轴功能下降、肌少症和体力活动减少造成骨骼负荷减少，也会使骨吸收增加。
（二）骨形成及其影响因素
骨形成主要由成骨细胞介导。
1．峰值骨量降低：
峰值骨量是影响成年后骨量的重要因素。青春发育期是人体骨量增加最快的时期，约30岁左右达到峰值骨量。峰值骨量主要由遗传因素（占70%~80%）决定，并与种族、骨折家族史、瘦高身材等临床表象，以及发育、营养、生活方式和全身性疾病等相关。性成熟障碍可致峰值骨量降低，成年后发生骨质疏松症的可能性增加，发病年龄提前。
2．骨重建功能衰退：
骨骼的完整性由不断重复、偶联的骨吸收和骨形成过程维持，此过程称为"骨重建"。成骨细胞的功能与活性缺陷导致骨形成不足和骨丢失。骨重建功能衰退可能是老年性骨质疏松症的重要发病原因。
（三）骨质量下降
骨质量主要与遗传因素有关，包括骨的几何形态、矿化程度、微损伤累积、骨矿物质与骨基质的理化和生物学特性等。骨质量下降导致骨脆性增加和骨折风险增高。
总之，多重诱因可引发过度骨重建或骨重建过程中骨吸收和骨形成失衡，造成骨量减少、骨质量下降，导致骨强度降低，最终发生骨质疏松症。
三、危险因素及风险评估
骨质疏松症是一种受多种危险因素影响的复杂疾病，骨折是骨质疏松症的严重后果。因此，临床上需注意识别骨质疏松症及骨质疏松性骨折的危险因素，筛查高危人群，尽早诊断和防治骨质疏松症，减少骨折的发生。骨质疏松症的危险因素分为不可控因素与可控因素。
（一）骨质疏松症危险因素
1．不可控因素：
主要有种族（白种人患骨质疏松症的风险高于黄种人，而黄种人高于黑种人）、高龄、女性绝经、脆性骨折家族史。
2．可控因素：
（1）不健康生活方式：包括体力活动少、吸烟、过量饮酒、日照减少、营养不良等。
（2）影响骨代谢的疾病：甲状腺功能亢进症、性腺功能减退症、糖尿病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、慢性腹泻、吸收不良、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、卒中和慢性心、肺、肾疾病等。
（3）影响骨代谢的药物：糖皮质激素、抗癫痫药物、肿瘤化疗药物和过量甲状腺激素等。
（二）跌倒及其危险因素
跌倒是骨质疏松性骨折的独立危险因素，跌倒的危险因素包括环境、自身和健康因素等，应重视对跌倒相关危险因素的评估及干预。
1．环境因素：
包括光线昏暗、路面湿滑、地面障碍物、地毯松动、卫生间未安装扶手等。
2．自身因素：
包括高龄、缺乏运动、平衡能力差、既往跌倒史、肌少症、视觉异常、感觉迟钝、神经肌肉疾病、步态异常、心脏疾病、直立性低血压、抑郁症、精神和认知疾患、药物（如安眠药、抗癫痫药及治疗精神疾病药物）等。
（三）骨质疏松症风险评估工具
骨质疏松症是受多因素影响的复杂疾病，对个体进行骨质疏松症风险评估，能为疾病早期防治提供有益帮助。临床上评估骨质疏松风险的方法较多，推荐国际骨质疏松基金会（InternationalOsteoporosisFoundation，IOF）骨质疏松风险一分钟测试题和亚洲人骨质疏松自我筛查工具（osteoporosisself-assessmenttoolforAsians，OSTA），作为骨质疏松症风险评估的初筛工具。
1．IOF骨质疏松风险一分钟测试题：
是根据患者的简单病史，从中选择与骨质疏松相关的问题，由患者回答是与否，从而初步筛选出可能具有骨质疏松风险的患者。该测试题简单快速，易于操作，但仅用于初步筛查疾病风险，不能用于骨质疏松症的诊断。见表1。
表1国际骨质疏松基金会（IOF）骨质疏松风险一分钟测试题
分类
编号
问题
回答
不可控因素
1
父母曾被诊断有骨质疏松症或曾在轻摔后骨折?
是□否□
2
父母中一人有驼背?
是□否□
3
年龄40岁?
是□否□
4
是否成年后因为轻摔发生骨折?
是□否□
5
是否经常摔倒（去年1次)，或因为身体较虚弱而担心摔倒?
是□否□
6
40岁后身高是否减少3cm?
是□否□
7
是否体重过轻（BMI19kg/m2）?
是□否□
8
是否曾服用类固醇激素（例如可的松、泼尼松）连续超过3个月?（可的松通常用于治疗哮喘、类风湿关节炎和某些炎性疾病）
是□否□
9
是否患有类风湿关节炎?
是□否□
10
是否被诊断出有甲状腺功能亢进症或是甲状旁腺功能亢进症、1型糖尿病、克罗恩病或乳糜泻等胃肠疾病或营养不良?
是□否□
11
女士回答：是否在45岁或以前就停经?
是□否□
12
女士回答：除了怀孕、绝经或子宫切除外，是否曾停经12个月?
是□否□
13
女士回答：是否在50岁前切除卵巢又没有服用雌/孕激素补充剂?
是□否□
14
男性回答:是否出现过阳萎、性欲减退或其他雄激素过低的相关症状?
是□否□
可控因素（生活方式）
15
是否经常大量饮酒，每天饮用超过两个单位的乙醇（相当于啤酒g、葡萄酒g或烈性酒50g）?
是□否□
16
是否目前习惯吸烟，或曾经吸烟?
是□否□
17
每天运动量30min（包括做家务、走路和跑步等）?
是□否□
18
是否不能食用乳制品，又没有服用钙片?
是□否□
19
每天从事户外活动时间是否10min，又没有服用维生素D?
是□否□
注：上述问题，只要其中有1题回答结果为"是"，即为阳性，提示存在骨质疏松症的风险，并建议进行骨密度检查或骨折风险预测工具风险评估[11]
2．OSTA：
OSTA主要是根据年龄和体重筛查骨质疏松症的风险，但因其所选用的指标过少，特异性不高，需结合其他危险因素进行判断，且仅适用于绝经后妇女。
计算方法：OSTA指数=[体重（kg）-年龄（岁）]×0.2。结果评定：指数-1为低风险，-4~-1为中风险，-4为高风险。也可以通过简图（图1）根据年龄和体重进行快速查对评估。
▲图1年龄、体重与骨质疏松症风险级别的关系示意图
（四）骨质疏松性骨折的风险预测
1．骨折风险预测工具（fractureriskassessmenttool，FRAX?）：
是根据患者的临床危险因素及股骨颈骨密度建立的模型，用于评估患者未来10年发生髋部骨折及主要骨质疏松性骨折（椎体、前臂、髋部或肩部）的概率。针对中国人群的FRAX?可通过登录以下网址获得：