确诊白癜风 http://m.39.net/pf/a_6302655.html凌晨3点钟，产科来电：42周+2天过期产儿，胎膜已破，羊水III度粪染，胎心率比较慢，可能需要抢救。预计到小孩出生后可能会发生胎粪吸入综合征，我马上来到产科，并有条不紊的准备好各种抢救用品，包括呼吸气囊、面罩、喉镜、气管导管、胎粪吸引管、肾上腺素等。过了5分钟左右，小孩娩出，但出生后反应差，全身皮肤胎粪污染伴发绀，无自主呼吸，四肢松软，心率只有40次/分。我当机立断决定气管插管，不到5秒钟的时间完成了操作，然后接胎粪吸引管吸出了大量的胎粪样物，患儿全身皮肤逐渐转红润，心率恢复大于次/分，但反应还是比较差，自主呼吸浅弱，阿氏评分1分钟7分（呼吸、反射、肌张力各扣1分），5分钟7分，10分钟7分。之后转到NICU进一步治疗。双肺野透亮度减低模糊，双肺野可见多量斑片及小片状模糊密度增高影，右侧为甚。双肺纹理增粗模糊，双肺门影模糊不清，心影大小、形态未见明确异常，左心缘欠清，双侧膈面模糊，双侧肋膈角模糊不清，气管插管头端约平T4椎体水平处。（作者提供）NICU予常频呼吸机辅助通气，气管内滴入猪肺磷脂注射液促进肺泡扩张，头孢他啶防治感染，咪达唑仑镇静减少人机对抗，禁食、补液及对症支持治疗，救治成功。当临床上遇见胎粪吸入综合征的患儿，复苏抢救非常重要，必要时及时插管，要求每一位新生儿科医生都必须要掌握。后续对症治疗及支持治疗要清楚，并知晓其原理。胎粪吸入综合征胎粪吸入综合征（meconiumaspirationsyndrome,MAS）：是指胎儿在宫内或分娩时吸入混有胎粪的羊水，导致呼吸道和肺泡机械性阻塞、肺泡表面活性物质失活和肺组织化学性炎症，生后出现以呼吸窘迫为主，同时伴有其他脏器受损的一组综合征。图：胎粪吸入的病理生理，作者提供临床表现MAS常见于足月儿或过期产儿，多有宫内窘迫史和（或）出生窒息史。吸入混有胎粪的羊水是诊断的必备条件，包括：分娩时可见羊水混胎粪；患儿皮肤、脐带和指、趾甲床留有胎粪污染的痕迹；口、鼻腔吸引物中含有胎粪；气管插管时声门处或气管内吸引物可见胎粪。以及娩出后的呼吸系统表现：症状：生后开始出现呼吸窘迫，12～24小时随胎粪吸入远端气道，症状及体征更为明显，表现为呼吸急促（60次/分）、发绀、呻吟、鼻翼煽动、吸气性三凹征。体征：肺部过度充气的表现，表现为胸廓前后径增大似桶状胸，听诊可闻及啰音。辅助检查1.胸部X线检查：肺斑片影伴肺气肿，由于过度充气使横隔平坦，重症者可出现大片肺不张、继发性肺损伤或继发性PS缺乏所致的肺萎陷表现，可并发纵膈气肿、气胸等气漏。（上述X线片表现在生后12～24小时最为明显）2.动脉血气分析：pH值下降，PaO2降低，PaCO2升高。并发症MAS可并发新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）、肺气漏、红细胞增多症、低血糖、低钙血症、新生儿缺氧缺血性脑病、多器官功能障碍及肺出血等。诊断依据足月儿或过期产儿+有明确的吸入混有胎粪的羊水病史+生后不久出现呼吸窘迫+胸部X线改变。治疗1.对羊水有污染的新生儿的处理目前不再建议常规对羊水有污染、刚娩出的新生儿做口咽或鼻咽的吸引。此外，关于MAS患儿分娩后是否行气管插管吸引胎粪，目前认为取决于新生儿是否有活力（有活力的标准：呼吸运动好、肌张力正常、心率次/分，反之则判定为无活力），对羊水有污染且无活力的新生儿，应立即行气管插管吸引胎粪，而对有活力的新生儿则不再进行常规气管内吸引。图：羊水胎粪污染新生儿复苏流程图，作者提供2.肺泡表面活性物质（PS）的应用胎粪中的某些成分能抑制PS活性，在MAS病人中，容易继发肺表面活性物质失活，所以在应用肺表面活性物质后可以复张更多的肺泡，改善氧合，剂量一般给予mg/kg。3.机械通气治疗当FiO20.4时可用CPAP治疗，一般压力调节为4～5cmH2O。当肺部查体或X线提示有过度充气表现时，应慎用，否则因CPAP加重肺内气体潴留，诱发肺气漏的发生。当PaOmmHg，PaCOmmHg时是MAS的机械通气指征，常频呼吸机初调参数一般为PIP（吸气峰压）20～25cmH2O，PEEP（呼气末正压）3～6cmH2O，呼吸频率20～25次/分，吸气时间0.4～0.5秒，潮气量4～6ml/kg。对于常频机械通气（CMV）治疗无效或有气漏，如气胸、间质性肺气肿者，可使用高频振荡通气（HFOV），初调参数一般为：平均气道压（MAP）高于CMV时2～3cmH2O，对于肺气漏综合征患儿，MAP设置与CMV相同；吸气时间百分比33%；频率10～15Hz，一般体重越小，设置频率越高；振幅可根据胸廓起伏及PCO2而调定，初调值可设为MAP的2倍。4.新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）治疗MAS患儿容易并发PPHN，出现动脉导管水平的右向左分流，导致严重低氧血症。MAS患儿，当右上肢（动脉导管开口前）与下肢（动脉导管开口后）动脉血氧分压差10～20mmHg或经皮血氧饱和度差值（SaO2）10%，表明存在导管水平右向左分流，提示PPHN。一氧化氮吸入（iNO）：NO是内皮依赖性血管舒张因子，具有强大的扩张血管作用，吸入NO可显著降低肺动脉压力及吸氧浓度，从而改善氧合，而对体循环压力无明显影响。常用初始剂量是20ppm，如氧合稳定，可在12～24h后逐步撤离NO。iNO应逐渐撤离，可通过每4小时降低5ppm，在已达5ppm时，每2～4小时降低1ppm，为减少iNO停用后的反跳，可降至1ppm再撤离。硫酸镁（MgSO4）：负荷量mg/kg，用蒸馏水稀释成10%浓度，30min内静脉滴注，然后给予维持量20～50mg/（kg.h）静脉点滴维持。吴琳等在一氧化氮和硫酸镁治疗新生儿肺动脉高压的疗效观察中发现NO吸入和MgSO4静脉滴注均可有效治疗PPHN，但NO吸入起效更迅速，且具有高度肺血管选择性。5.抗生素的应用对目前是否预防性应用抗生素仍存在争议，但有继发细菌感染者，常选择广谱抗生素，并进一步根据血、气管内吸引物细菌培养及药敏结果调整抗生素。6.其他限制液体入量：严重MAS常伴有脑水肿、肺水肿或心力衰竭，应适当限制液体入量；维持正常循环；镇静剂及肌松剂：用于较大的新生儿，可减轻患儿呼吸肌对抗及活瓣效应引起的过度通气，减少肺气漏发生；保温，满足热卡需要，维持血糖和电解质正常等。
参考文献
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