白癜风可以治愈吗 http://m.39.net/baidianfeng/a_6905531.html编者按：胰腺神经内分泌肿瘤一直被认为发病率低，仅为胰腺外分泌腺起源肿瘤的1.4%，而且预后好于胰腺癌，但是近年来尸检的结果证实胰腺神经内分泌肿瘤的发病率为胰腺癌的10%。胰腺神经内分泌肿瘤在影像学上有其特殊表现，临床表现和预后差异很大，那么在临床上遇到这样的患者，我们该从何下手呢？下面，我们为大家分享一例来自医院胰腺外科的典型胰腺神经内分泌肿瘤伴肝转移的多学科讨论病案，希望大家从中获得一些参考和启示。
病例介绍
患者为中年女性，56岁，因“体检发现胰腺占位6月余”至我院就诊。
患者-10医院体检时行腹部CT，示肝脏多发大小不一富血供转移灶，胰腺体部颈部可见占位，胰腺管明显扩张，胰尾部萎缩，胰体颈部恶性肿瘤肝脏转移可能。患者无自觉不适症状，当地医生考虑胰腺癌肝转移，未行穿刺，于-10起予Gemox方案化疗5疗程，末次化疗时间为-02-02。化疗后评估胰腺占位未见变化。之后未治疗。
既往：患者.04于外院行“右乳癌根治术”，分期T1N0M0，具体免疫组化不详，术后恢复可，予以EC-T辅助化疗8周期，于-10结束，未行其它治疗。
患者于-04起就诊于我院，行相关辅助检查，结果如下：
腹部CT（-04-26）检查：胰颈部占位，考虑神经内分泌肿瘤可能，胰体尾部萎缩，主胰管扩张。肝脏多发富血供结节，转移可能；胰周、腹膜后、肠系膜间多发强化小淋巴结。
MRCP（-05-05）检查：胰颈部密实增厚，体尾部胰管扩张，附见肝内多发占位。
EUS-FNA（-05-09）超声探查：胰腺颈部见不规则低回声占位，内部血流信号较丰富，横切面大小约25.7mm*21.2mm，弹性成像质地硬，SR=41.33。病变侵犯门静脉。检查印象:胰腺颈部MT（神经内分泌肿瘤？）；组织学诊断:（胰腺，EUS-FNA）凝血块中见少量粘液腺体。
生长抑素受体显像（SRS）（-06-08）检查：1.胰腺肿瘤化疗后，胰腺颈部结节，放射性摄取略高，生长抑素受体高表达；肝脏多发结节，大者放射性摄取增高，为M。2.胰腺体尾部萎缩，主胰管扩张；中腹部肠系膜浑浊。
肝脏穿刺活检（-07-05）病理诊断：(空芯针穿刺物印片)见少数异形细胞。（肝脏，穿刺活检）结合病史和免疫组化结果，符合神经内分泌瘤（NET）转移。瘤细胞：AE1/AE3（+），Syn（+），CgA（+），SSTR2（+），CDX2（+），CK19（-），CK7（-），ER（-），PR（-），GATA3（-），GCDFP15（-），Ki-67（+个别）。
讨论问题
1
患者肝多发占位为乳腺癌肝转移还是胰腺神经内分泌肿瘤肝转移？
2
患者下一步的诊疗方案？
MDT现场争鸣
MDT讨论现场
汪晓红教授
放射科汪晓红教授：患者我院-04-26腹部CT可见胰腺颈部不规则结节影约22*19mm，边界清，增强扫描可见明显强化，胰尾部胰管扩张。胰周、腹膜后、肠系膜间见多发强化小淋巴结。肝内见多发明显强化结节影，边缘模糊，大者直径约17mm。影像学特点符合胰腺神经内分泌瘤伴肝脏多发转移。
黄丹教授
徐俊彦主治医师
病理科黄丹教授：患者肝脏穿刺标本形态上倾向分化较好的神经内分泌瘤，结合免疫组化中Syn（+），CgA（+），SSTR2（+），符合神经内分泌肿瘤，但因肿瘤细胞过少，Ki67无法计数，G1/G2无法进一步分级。考虑患者右乳癌术后半年发现肝脏占位，因此加做乳腺癌较为特异的免疫组化，患者肝转移灶GATA3（-）、GCDFP15（-），可进一步排除乳腺癌肝转移。
核医学科徐俊彦主治医师：SRS可见胰腺体尾部萎缩，主胰管扩张，胰腺颈部软组织结节，大小约2.6*1.3cm，放射性摄取略高，其余胰腺组织放射性摄取未见异常；肝内散在略低密度结节，边界不清，大者放射性摄取增高；中腹部肠系膜浑浊、致密，未见放射性摄取增高。
陈治宇教授
徐近教授
肿瘤内科陈治宇教授:患者外院化疗后病灶无变化，之后半年未治疗病灶稳定，提示肿瘤生物学行为较为惰性，符合分化好的胰腺神经内分泌肿瘤肝转移的特性。治疗方面，目前Gemox化疗在神经内分泌肿瘤中无证据支持，本例患者的治疗请外科先评估手术治疗，其次或术后可用生长抑素（长效奥曲肽）30mg/28d，并规律随访；若疾病进展可再次穿刺重新分级。此外患者同时患有乳腺癌，已有一些研究报道部分乳腺癌合并胰腺神经内分泌肿瘤患者可能为临床综合征的表现形式，如1型神经纤维瘤病(NF1)等，因此本例患者可选行相关基因筛查。
胰腺外科徐近教授：患者诊断已明确，手术治疗对神经内分泌肿瘤意义重大，其不但可获取足够标本进一步明确Ki67和肿瘤分级，同时术中联合射频消融能达到原发灶切除及＞90%肝脏病灶的减瘤，可能使患者获益。该患者目前有手术治疗的机会及指征，患者可行胰颈体尾切除术，手术范围较WHIPPLE术小且对患者的生活质量影响较少，手术具有安全性和可行性。
病例小结
胰腺外科主任虞先濬教授:神经内分泌肿瘤在影像学上有其特殊表现，不能看到胰腺上生了肿块就当作胰腺癌来化疗，必须通过穿刺病理证实并且通过正规的多学科讨论得出进一步正确合理的诊疗方案。该患者目前诊断为分化好的胰腺神经内分泌肿瘤伴肝转移，SRS显像阳性，病理排除乳腺癌肝转移；建议患者可选行基因筛查；建议患者行胰颈体尾切除术+肝脏活检+肝脏病灶射频消融，术后可用生长抑素并规律随访。
虞先濬教授
科室介绍
上海市胰腺肿瘤研究所/复旦大学胰腺肿瘤研究所/医院胰腺外科/医院胆道肿瘤中心是专门收治胰腺和胆道各种良、恶性肿瘤以及相关疑难杂症，并积极开展相应基础与临床转化研究的肿瘤专科。目前，拥有正式床位67张，正教授3名，副教授5名。近年来，上海市胰腺肿瘤研究所“医教研”成绩斐然：住院综合治疗胰腺肿瘤近10,人次/年；手术根治胰腺肿瘤近1例/年，位居上海首位；已承担国家级科研基金项目30余项，获得经费资助3余万元，培养国家杰出青年科学基金获得者1名，国家科技部中青年科技创新领军人才计划，上海市千人计划特聘教授1名，上海市青年科技启明星3名，上海市青年科技英才扬帆计划人才3名。年医院浦东分院（毗邻医院）建成后，胰研所将扩大开放床位至张，提供专用实验室面积1m2，成为国内最大的胰腺肿瘤临床与科研中心，同步国际先进水平！
MDT专家简介
虞先濬教授，主任医师，博导，上海市胰腺肿瘤研究所所长，复旦大学胰腺肿瘤研究所所长，医院胰腺外科主任，国家杰出青年科学基金获得者，国家科技部中青年科技创新领军人才，上海市领军人才，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会候任主任委员，CSPAC中国胰腺癌多学科协作组组长，中华医学会外科学分会胰腺外科学组委员，中国医师协会胰腺病专业委员会委员。主持国家自然基金中德国际重点合作项目1项、国家自然科学基金面上项目3项，省部级项目7项，总计获得科研经费3余万元。在JCO、AnnSurg、CellRes、CCR、Oncogene、BJS、Surgery等国际权威期刊发表SCI论文80余篇，总IF＞，单篇论著最高IF：24.01。
徐近教授，主任医师，硕导，医院胰腺外科副主任，中国抗癌协会腺癌专业委员会青委会副主任委员，中国医促会神经内分泌肿瘤分会青委会副主任委员，中国医师协会胰腺病专业委员会青委会委员，上海市医学会外科分会胆道学组委员，上海市中西医结合学会胰腺病专委会委员。在胰腺和胆道领域具有丰富的临床经验，尤其擅长胰腺和胆道肿瘤的手术及综合治疗。科研方向为改进胰肠吻合降低胰瘘的发生、胰腺癌的个体化精准治疗及胰腺神经内分泌肿瘤的综合治疗。获得过2项国家自然科学基金及多项上海市级课题，以第一或通讯作者发表SCI论文20余篇，并荣获上海市优秀发明奖金奖、上海市医学科技奖三等奖。
陈治宇教授，副主任医师，硕导，CSCO神经内分泌肿瘤专委会委员、青年专委会委员，中国抗癌协会整合肿瘤学分会委员，中国医促会神经内分泌肿瘤分会委员（CNETS），中国医师协会外科分会MDT专委会青年委员，医院学会（CRHA）精准医学与肿瘤MDT专委会常委，中国抗癌协会胰腺癌专委会神经内分泌肿瘤学组委员（CSNET），上海市抗癌协会大肠癌专委会委员，上海市抗癌协会癌症康复与姑息治疗专委会会员（CRPC）。.8-.2美国M.D.安德森肿瘤中心胃肠肿瘤内科访问学者。主要研究领域为消化道恶性肿瘤内科治疗，先后在国内外期刊上发表论文20余篇。主持上海市自然科学基金项目。
黄丹教授，副主任医师，年毕业于复旦大学获肿瘤学硕士。之后在医院病理科工作，主要从事肿瘤外科病理的诊断和消化系统肿瘤分子病理研究。年获得复旦大学肿瘤学博士学位。年晋升为副主任医师。曾于年在美国凯司西储大学从事博士后工作，已发表有关消化系统肿瘤研究的SCI文章十余篇。
汪晓红教授，副主任医师，－于上海医科大学医疗系就读，年7月入医院放射诊断科工作至今，于年7月获复旦大学博士学位，目前为医院放射诊断科副主任医师。曾多次在国内外放射学会议发言交流，在国家权威及核心期刊发表论文17篇，参编《淋巴瘤影像诊断学》等3部专著。近年来研究工作主要集中于乳腺病变的影像学诊断、功能磁共振技术在乳腺癌诊断及评价乳腺癌新辅助化疗早期疗效方面的应用等。
徐俊彦主治医师，毕业于复旦大学上海医学院后入医院核医学科工作至今，专长：SPECT/CT及PET/CT影像诊断、分子影像学探针研究，参与多项省市级基金课题及临床试验，发表国内外论文十余篇。现任上海抗癌协会大肠癌专委会委员、中国抗癌协会肿瘤分子医学专委会委员。
（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）
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