药二——抗菌药大总结（98）
1.首选（45）
2.典型不良反应（25）
3.机制（24）
4.其他零碎知识点（4）
5.变成分数进考场
·药二·抗菌药大总结1——首选（45，TANG）
疾病或症状
首选/主要
1
军团菌病、支原体肺炎、空肠弯曲菌肠炎
红霉素
2
金黄色葡萄球菌引起的急慢性骨髓炎及关节感染
林可霉素类
空军支援选红军！
林可专治骨髓炎，也让氧气挺讨厌。
疾病或症状
首选/主要
3
艾滋病患者及中性粒细胞缺乏患者的肺孢子菌病的预防及治疗
复方磺胺甲噁唑
4
艾滋病患者诺卡菌病
复方磺胺甲噁唑
5
HIV感染者中鸟分枝杆菌复合体感染
阿奇霉素+利福喷汀+乙胺丁醇
疾病或症状
首选/主要
6
厌氧菌感染
甲/替/奥硝唑（奥无双硫仑）
7
G+菌及厌氧菌引起的中重度感染
林可霉素类
8
艰难梭菌引起的伪膜性肠炎
甲硝唑
9
甲硝唑等无效的艰难梭菌引起的假膜性肠炎
万古霉素
10
G+菌感染
青霉素
11
青霉素过敏或耐药的G+菌轻中度感染
大环内酯类
12
耐青霉素的G+菌严重感染
万古霉素
13
耐万古霉素的G+菌感染
利奈唑胺
青霉过敏换红霉，空军支援选红军！
万古去甲来替考，太阳糖肽治重阳。
艰难肠炎甲不管，肾毒耳毒红太阳。
利奈专治万古耐，吃药不要吃泡菜。5-羟色胺抑郁药，抑制单胺血压高。
药物
最易考典型不良反应
利奈唑胺
1.有与5-羟色胺类药物潜在的相互作用禁用于类癌综合征患者，和（或）使用5-羟色胺再摄取抑制剂等抗抑郁药者。2.有单胺氧化酶抑制剂作用与肾上腺素能药物、多巴胺活性药物、伪麻黄碱等合用可使血压上升。应避免食用含大量酪氨酸的食品（腌渍、泡制、烟熏、发酵）。
疾病或症状
首选/主要
14
需氧G-杆菌所致的严重感染
氨基糖苷
15
对大部分氨基糖苷类钝化酶稳定，尤其适用于治疗G-杆菌中对庆大霉素或妥布霉素耐药菌株所致感染
阿米卡星
16
替代氨基糖苷类药物，作为联合用药之一治疗肾功能损害患者的需氧G-菌感染
氨曲南（结构上与“头孢他啶”相似）
17
①G-菌（包括产β-内酰胺酶的流感嗜血杆菌和淋病奈瑟菌、肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌），包括产ESBL（超广谱β-内酰胺酶）菌株；②G+菌（包括粪肠球菌和李斯特菌）；③厌氧菌（包括脆弱拟杆菌）。用于多重耐药菌、需氧菌与厌氧菌混合、重症感染。
碳青霉烯类
18
对碳青霉烯类耐药G-杆菌；多重耐药（MDR）、泛耐药（XDR）的不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌等G-杆菌感染
多黏菌素
多黏专治阴性杆，培南不管它能管。
黏膜伤膜伤DNA，伤肾伤神脸色沉。
疾病或症状
首选/主要
19
霍乱、鼠疫、布鲁菌病、兔热病
多西环素
20
立克次体、衣原体、支原体、螺旋体
多西环素
四环素类——“4+4”
·4：四体（衣原体、支原体、螺旋体、立克次体）
·4：四菌（霍乱、布鲁、鼠疫、兔热病）
四环素类治四体，衣支螺立最好记。
普通细菌不能用，霍乱布鲁鼠和兔。
疾病或症状
首选/主要
21
伤寒、副伤寒
氯霉素、喹诺酮类
22
地方性斑疹伤寒、洛矶山热、恙虫病、Q热、鹦鹉热
多西环素
23
幽门螺杆菌感染
阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素、喹诺酮
24
仅用于治疗难以根除的幽门螺杆菌感染
呋喃唑酮
25
主要用于尿路感染的硝基呋喃类药物是
呋喃妥因
26
主要作为化脓性感染的外用硝基呋喃类药物是（TANG补充）
呋喃西林
27
阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫病、结肠小袋纤毛虫
硝基咪唑类
28
衣原体——肺炎衣原体感染及其他衣原体感染；百日咳；厌氧菌——口腔感染
红霉素
29
口服可用于肠道感染或结肠手术前准备
庆大霉素
30
普通型奈瑟球菌脑膜炎
磺胺嘧啶、青霉素类、氯霉素
疾病或症状
首选/主要
31
局部外用于皮肤、黏膜感染的磺胺类药物
磺胺嘧啶银、磺胺米隆、磺胺醋酰钠
32
口服不易吸收，仅用于肠道感染的磺胺类药物
柳氮磺吡啶、磺胺脒
33
口服易吸收，可用于全身感染的磺胺类药物
磺胺-甲噁唑、异噁唑、嘧啶、多辛
34
预防风湿热；控制链球菌感染
苄星青霉素变脸易得风湿热。
35
结核病
异烟肼
36
麻风
利福平
37
曾为深部真菌感染的标准药物；孕妇儿童首选
两性霉素B
38
利什曼原虫
两性霉素B
39
主要用于曲霉菌、念珠菌、隐球菌及镰孢菌属和赛多孢菌属的吡咯类药物
伏立康唑
40
曲霉菌、念珠菌、隐球菌+毛霉菌属等结合菌
泊沙、艾沙-康唑（傻冒儿TANG）
41
由于严重肝毒性及口服吸收差等原因，主要用于表浅感染的吡咯类
酮康唑、克霉唑、咪康唑、益康唑（咪一克铜TANG）
42
除隐球菌外，对其他真菌有效的药物
XX芬净（棘白菌素类）
43
与两性霉素B联合用于治疗隐球菌、念珠菌感染的药物
氟胞嘧啶（隐藏两胞胎TANG）
44.冲刺前后联系——皮肤抗真菌药TANG
（1）抗生素类
①多烯类：两性霉素B、制霉菌素（一国两制，多有希望·TANG）。
②非多烯类：灰黄霉素（走向辉煌·TANG）。
（2）唑类：咪唑类（咪/酮/益康唑、克霉唑、联苯苄唑，联手咪一克铜TANG）；三唑类（伊曲/氟/伏立康唑）。
（3）丙烯胺类——萘替芬、特比萘芬（角鲨烯环氧酶抑制剂）。
（4）吗啉类——阿莫罗芬（干扰真菌细胞膜麦角固醇合成）。
（5）吡啶酮类——环吡酮胺
（膜渗透性增加——甲板、渗入甲下、甲床）。
疾病或症状
首选/主要
45
①G+球菌——A组和B组溶血性链球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌；草链和肠球菌属所导致的心內膜炎（与氨基糖苷类联合应用）；②G+杆菌——梭状芽孢杆菌——破伤风、气性坏疽、白喉、放线菌病；③G-球菌——流行性脑脊髓膜炎；④螺旋体——鼠咬热、梅毒、钩端螺旋体病、奋森（Vincent）咽峡炎。
青霉素
青霉素·记忆
废草溶了长葡萄，白喉破气放心瞧。
勾搭梅毒鼠咬奋，上面还能治流脑。
——典型不良反应（25，TANG）
药物
最易考典型不良反应
1
青霉素
①过敏反应：A.血清病型反应（Ⅲ型变态反应）B.溶血性贫血（Ⅱ型）、C.过敏性休克（I型）②吉海反应（赫氏反应）——治疗梅毒出现Jarisch-Herxheimer反应（头痛和肌痛）。③大量应用其钠盐——高钠血症，并致心力衰竭。④青霉素脑病（肌肉阵挛、抽搐、昏迷）。
2
阿莫西林（羟氨苄青霉素）
用于传染性单核细胞增多症患者——过敏
3
亚胺培南西司他丁
中枢神经系统毒性；与丙戊酸钠合用时，可促进丙戊酸代谢，导致其血浆药物浓度降低至有效浓度以下，甚至引发癫痫发作。
4
氨基糖苷类
A.耳毒性；B.肾毒性；C.神经肌肉接头处传递阻断；D.过敏反应
耳毒肾毒肌肉阻，过敏仅次青霉素。
药物
最易考典型不良反应
5
大环内酯类
（1）胃肠道反应，严重时难以耐受。（2）肝毒性。（3）心脏毒性——Q-T间期延长。（4）耳毒性。
红霉素类伤胃肠，
心肝儿中毒耳受伤。
药物
最易考典型不良反应
6
四环素类
①四环素牙；②光敏现象③前庭功能紊乱——米诺环素；④肠道菌群失调；⑤肝毒性——严重者肝细胞变性
口诀-TANG 四环素类
胃肠反应肝受伤，二重感染牙齿黄。
前庭反应光过敏，孕妇儿童徒悲伤。
药物
最易考典型不良反应
7
林可霉素类
①过敏反应；②肠道菌群失调和抗生素相关性腹泻；③肝损伤——ALT及AST升高。④大剂量静滴——血压下降、心电图变化，甚至心跳、呼吸停止。⑤神经-肌肉阻断作用
记忆新增口诀-TANG林可霉素类
林可专治骨髓炎，也让氧气挺讨厌。
静点死人肌阻断，过敏腹泻伤了肝。
药物
最易考典型不良反应
8
酰胺醇类
骨髓抑制+灰婴综合征
9
糖肽类
①肾毒性；②耳毒性③红人综合征。万古/去甲万古可出现。替考拉宁少见。④过敏、抗生素相关腹泻
万古去甲来替考，太阳糖肽治重阳。
艰难肠炎甲不管，肾毒耳毒红太阳。
药物
最易考典型不良反应
10
喹诺酮类
①关节病变——肌肉痛、腱鞘炎、跟腱炎、肌腱撕裂；②心脏毒性——Q-T间期延长。③血糖紊乱——血糖增高或降低。④中枢神经系统症状；⑤光敏反应；⑥肝肾损害；⑦假膜性肠炎；胃肠道反应；⑧过敏反应
沙星会把跟腱伤，不满十八不要尝。
血糖乱了心中毒，精神失常怕见光。
伤肝伤肾伤胃肠，过敏反应也别忘。
药物
最易考典型不良反应
11
呋喃妥因
①消化道反应——最常见。假膜性肠炎。②肺纤维化。
自作自受硝呋喃，呋喃妥因治尿感。
治好尿感坑了肺，西林外用唑酮杆。
药物
最易考典型不良反应
12
硝基咪唑类
①胃肠道反应——最常见；②双硫仑样反应——甲/替有，奥无。③口腔金属味；深色尿（对人体无害）头痛④妊娠前3个月内禁用（甲/替）。
甲替硝唑双硫仑，最常见胃肠反应。
口含金属尿色深，还会头痛娃畸形。
药物
最易考典型不良反应
13
磺胺类
①肾毒性——尿结晶；②骨髓抑制（叶酸缺乏的贫血）；③神经系统毒性；④肝损伤；新生儿核黄疸危险性增加。⑤光过敏；⑥过敏；⑦葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者溶血。⑧胃肠道不适；胰腺炎。
磺胺类
磺胺最爱跟甲氧，双剑合璧作用大。
过敏反应最常见，伤肾喝水碱来帮。
伤肝伤神伤骨髓，还伤胰腺怕见光。
药物
最易考典型不良反应
14
多黏菌素B
①肾毒性——最常见。②神经毒性————避免与氨基糖苷、筒箭毒碱肌肉松弛剂和其他神经毒性药物合用（林可霉素类）。静脉应用后可导致面部和颈部色素沉着——肤色改变。
多黏专治阴性杆，培南不管它能管。
黏膜伤膜伤DNA，伤肾伤神脸色沉。
专题小结——导致神经肌肉传导阻滞的3类药物
①氨基糖苷类
②林可霉素类
③多粘菌素类
甜甜的林妙可，
实现了多年的梦想！
激动得神经肌肉都阻滞了！
药物
最易考典型不良反应
15
利奈唑胺
1.有与5-羟色胺类药物潜在的相互作用——禁用于类癌综合征患者，和（或）使用5-羟色胺再摄取抑制剂等抗抑郁药者。2.有单胺氧化酶抑制剂作用——与肾上腺素能药物、多巴胺活性药物、伪麻黄碱等合用可使血压上升。应避免食用含大量酪氨酸的食品（腌渍、泡制、烟熏、发酵）。
利奈专治万古耐，吃药不要吃泡菜。
5-羟色胺抑郁药，抑制单胺血压高。
药物
最易考典型不良反应
16
异烟肼
1.肝毒性；2.神经系统毒性（+B6）
17
利福平
1.胃肠道反应（最常见）；2.流感样综合症；3.肝毒性
18
吡嗪酰胺
1.肝脏损害（最常见）； 2.诱发痛风（高尿酸——谈情酸痛TANG）
19
乙胺丁醇
1.球后视神经炎；2.诱发痛风
吡嗪酰胺与利福平同服时，吡嗪酰胺引起关节痛者明显减少。
为什么？
利福平抑制肾小管对尿酸的重吸收，减少了尿酸在关节中沉积。
TANG——所以，要联合用药嘛…….
药物
最易考典型不良反应
20
两性霉素B
①输注相关不良反应；②肾功能损害③肝毒性、心血管系统反应、神经系统、血液系统、骨骼肌肉系统、消化系统反应、变态反应、低钾血症
两性输注易伤肾，心肝神血骨肉疼。
消化反应加过敏，还有一个低钾症。
药物
最易考典型不良反应
21
咪唑类
咪-康唑、益-、酮-、克霉唑
严重肝毒性
三唑类
氟-康唑、伊曲-、伏立-、泊沙-、艾沙-
过敏、肝毒性、胃肠道、肝药酶抑制剂（伊曲——负性肌力——心衰，伊人心碎TANG；伏立——视觉、心律失常、QT间期延长，伏案伤眼又伤心TANG）
22
棘白菌素类：XX芬净
哺乳动物无类似细胞壁合成过程——毒性少。肾功能不全——无需调量
23
氟胞嘧啶
消化系统反应；过敏反应；骨髓毒性；肝毒性；暂时性精神异常
24——引起双硫仑反应的药物·记忆TANG
◆头孢（7）——哌酮、孟多、替安、匹胺、尼西、甲肟+曲松；
◆头霉素类（3）——头孢美唑、替坦、米诺；
◆氧头孢烯类（2）——拉氧、氟氧-头孢
◆7个头孢——派孟多替俺劈了你家曲松！
小结：引起双硫仑样反应的药物（TANG简化版）
A.头孢类（派……….劈了………..）B.头霉素类（头孢美唑、替坦、米诺）C.氧头孢类D.硝基咪唑类（甲/替有，奥无）E.呋喃唑酮（TANG补充）F.氯霉素（TANG补充）
25.一些特殊不良反应的处理或预防·TANG总结
药物
不良反应
处理/预防
1.青霉素
过敏性休克
肾上腺素、糖皮质激素
2.异烟肼
周围神经炎
+维生素B6
3.磺胺类
结晶尿
多喝水+碱（碳酸氢钠）
4.长期用头霉素类等广谱抗生素
肠道出血
+维生素K、B
5.两性霉素B
输注相关不良反应
吲哚美辛、异丙嗪+氢化可的松或地塞米松（激素吸引异性TANG）
6.吡嗪酰胺
诱发痛风
加用别嘌呤醇；与利福平合用
（24=2RNA-3膜-5壁-6蛋白-7DNA+1特殊，TANG）
作用机制
药物（答案）
1
与依赖DNA的RNA多聚酶结合，抑制细菌RNA合成
利福平
2
杀繁殖——与二价锌离子结合，干扰菌体核糖核酸RNA合成
乙胺丁醇
作用机制
药物（答案）
影响细胞膜
多烯类（两性霉素B）
吡咯类（咪唑类、三唑类）
多黏菌素
作用机制
药物（答案）
1
与细胞膜上的甾醇（麦角固醇）结合，引起细胞膜通透性改变
两性霉素B
2
抑制真菌中细胞色素P介导的14α-甾醇去甲基化，从而抑制细胞膜麦角固醇合成
吡咯类/唑类：①咪唑类②三唑类
3
分子中的聚阳离子环与G-杆菌细胞膜上的磷酸基结合，致细胞膜通透性增加，细胞内小分子物质外漏，细菌膨胀、溶解死亡；+DNA
多黏菌素
（1）抗生素类
①多烯类：两性霉素B、制霉菌素（一国两制，多有希望·TANG）。
②非多烯类：灰黄霉素（走向辉煌·TANG）。
（2）唑类：咪唑类（咪/酮/益康唑、克霉唑、联苯苄唑，联手咪一克铜TANG）；三唑类（伊曲/氟/伏立康唑）。
（3）丙烯胺类——萘替芬、特比萘芬（角鲨烯环氧酶抑制剂）。
（4）吗啉类——阿莫罗芬（干扰真菌细胞膜麦角固醇合成）。
（5）吡啶酮类——环吡酮胺
（膜渗透性增加——甲板、渗入甲下、甲床）。
作用机制
药物（答案）
1
干扰细胞壁合成
β-内酰胺类——①青霉素、XX西林（黏肽）、②头孢菌素类（交叉连接）、③碳青霉烯类——XX培南④头霉素类⑤氧头孢烯类⑥单环β-内酰胺类——氨曲南
①天然青霉素——青霉素、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素——不耐酸、不耐青霉素酶，抗菌谱较窄；
②青霉素V——耐酸的口服青霉素；
③甲氧、苯唑、氯唑、双氯、氟氯、萘夫-西林——耐青霉素酶类，对产青霉素酶的金黄色葡萄球菌有较好作用；
④氨苄、阿莫-西林——广谱，作用于G+菌以及部分G-杆菌，如大肠埃希菌、奇异变形杆菌、沙门菌属、志贺菌属和流感嗜血杆菌等；
⑤羧苄、哌拉、阿洛、美洛、替卡-西林——抗某些G-杆菌包括铜绿假单胞。
半合成青霉素·记忆（完善版，TANG）
青Ｖ耐酸口服爽，氨苄阿莫管阴阳。
羧苄哌拉铜绿抗，阿洛美洛替卡强！
产酶苯唑和氯唑，氟氯双氯萘甲氧。
四代头孢——记忆TANG
因为喝了留下米粉，
氨苄坐林一定拉肚。
夫妻辛苦替俺克丙，梦多。
三代太多不记啦！
四匹骡子比谁更污？
一
头孢唑林、拉定、氨苄、羟氨苄、噻吩、硫脒
二
头孢呋辛、孟多、替安、克洛、丙烯
三
头孢他啶、哌酮、曲松、甲肟、噻肟、克肟、泊肟、唑肟、匹胺、他美、地尼
四
头孢吡肟、匹罗
代表药
特点
记忆
1.单环β-内酰胺类
氨曲南
氨基糖苷类的替代品。窄，仅G-菌——铜绿假单胞菌等杆菌。
2.头霉素类
头孢-西丁、美唑、米诺（≈二）
对大多数超广谱β-内酰胺酶稳定；抗厌氧菌。
美国、米国等西方国家要倒霉TANG
3.氧头孢烯类
拉氧头孢（≈三，头孢噻肟）
广——多种G-菌+厌氧菌。
作用机制
药物（答案）
2
干扰细胞壁合成
糖肽类——万古/去甲/替考——①与细菌细胞壁前体肽聚糖末端的丙氨酰丙氨酸形成复合物，干扰甘氨酸五肽的连接，从而抑制细菌细胞壁的合成。②抑制胞浆中RNA合成。
3
干扰细胞壁合成
磷霉素——与催化肽聚糖合成的磷酸烯醇丙酮酸转移酶不可逆性结合，使该酶灭话，阻断细菌细胞壁的合成。
4
异烟肼——阻碍结核菌细胞壁中磷脂和分枝菌酸的合成，致细胞壁通透性増加，细菌失去抗酸性而死亡；+DNA等。
5
棘白菌素类（XX芬净）——非竞争性抑制β-（1，3）-D-糖苷合成酶，从而破坏真菌（念珠菌属和曲霉菌，不包括隐球菌）细胞壁糖苷的合成。
作用机制
药物（答案）
1
抑制细菌蛋白质合成（三个过程：起始、延伸、终止）+细胞膜
氨基糖苷类
2
①抑制蛋白质合成——与细菌核糖体的30S亚基结合，阻止蛋白质合成始动复合物；并抑制氨基酰-tRNA与mRNA-核糖体复合物结合，从而抑制肽链延长和细菌蛋白质的合成。②引起细菌细胞膜通透性增加——使细菌细胞内核苷酸等重要物质外漏，抑制细菌DNA复制。
四环素类
3-6
与细菌核糖体50S亚基结合，阻断肽基转移作用与移位，终止蛋白质合成
A.大环内酯类B.林可霉素类C.酰胺醇类D.利奈唑胺
口诀-TANG30而立四环素，红绿林利50载。
作用机制
药物（答案）
1
抑制细菌DNA回旋酶或拓扑异构酶IV
喹诺酮类
2
被细菌的黄素蛋白还原，其产生的活性产物可抑制乙酰辅酶A等多种酶，从而改变细菌的核糖体蛋白及其他大分子蛋白，导致细菌代谢紊乱并损伤其DNA
呋喃妥因（父皇TANG）
3
被细菌还原后的代谢物可抑制细菌的DNA代谢过程，促使病原体死亡。
硝基咪唑类
自作自受硝呋喃，呋喃妥因治尿感。
治好尿感坑了肺，西林外用唑酮杆。
作用机制
药物（答案）
4
抑制氧化还原反应，使原虫氮链发生断裂——抗阿米巴
硝基咪唑类
5
①与抑制嘌呤和嘧啶的摄入直接有关，②与在真菌细胞内代谢为氟尿嘧啶间接有关。在真菌细胞内经胞嘧啶脱氨酶作用代谢成为氟尿嘧啶，替代尿嘧啶进入真菌的RNA,从而抑制DNA和RNA的合成——真菌死亡
氟胞嘧啶
6
作用于二氢叶酸合成酶
磺胺类
7
抑制细菌二氢叶酸还原酶
甲氧苄啶
（23=2RNA-3膜-5壁-6蛋白-7DNA，TANG）
与二氢叶酸XX酶相关药
抑制二氢叶酸合成酶
1.磺胺类；2.氨苯砜（砜类）
抑制二氢叶酸还原酶
1.甲氧苄啶；2.乙胺嘧啶3.甲氨蝶呤、培美曲塞
A.甲砜霉素——跟氯霉素一伙儿的，酰氨醇类；
B.氨苯砜——跟磺胺类一伙儿的，抗疟药（+抗麻风病）。
24.特殊机制——吡嗪酰胺（PZA）
为烟酰胺的衍生物，其对顽固菌有较好的杀灭作用。
“半杀菌药”——对静止期缓慢生长或巨噬细胞内及干酪病灶内的结核菌有杀灭作用。而对细胞外及在中性或碱性环境中的结核菌无效。
只杀静止。
——吡嗪酰胺窝里横！
·药二·抗微生物药总结4——其他零碎知识点
（一）时间/浓度依赖？（TANG）
即刻小结——抗菌药物药代动力学/药效学（PK/PD）特点
1.浓度依赖型
氨基糖苷、硝基咪唑、氟喹诺酮、多黏菌素、达托霉素
2.时间依赖型且PAE较短
β-内酰胺类、林可霉素、部分大环内酯类
3.时间依赖型且PAE较长
四环素类、替加环素、阿奇+克拉、糖肽类、利奈唑胺
（二）与抗生素配伍，但自身没有杀菌作用的药
1.β-内酰胺酶抑制剂
——克拉维酸、X巴坦
2.肾脱氢肽酶抑制剂
——西司他丁
单用无效，与左旋多巴联用——延长和加强左旋多巴的作用。
①恩他卡朋、托卡朋——左旋多巴增效剂——儿茶酚-O-甲基转移酶（COMT）的选择性、可逆性抑制药。
②卡比多巴、苄丝肼——外周多巴脱羧酶抑制剂
（三）几种看名字不太好归类的抗生素
几种看名字不太好归类的抗生素
属于
1.氨曲南
单环β-内酰胺类
2.克拉霉素、阿奇霉素
大环内酯类
3.大观霉素、阿米卡星、奈替米星（XX米星）、链霉素、卡那霉素、妥布霉素
氨基糖苷类
4.泰利霉素
大环内酯类（第三代）
5.甲砜霉素
酰胺醇类
（四）总论3个可考点
1.杀菌/抑菌？
①杀菌药——青霉素类、多黏菌素类、氨基糖苷类、头孢菌素类；
②抑菌药——大环内酯类、四环素类、酰胺醇类
【+青年烫头？杀！·TANG
2.抗菌药的吸收（TANG小结）
1.吸收完全（90%）
克林霉素、利福平、多西环素、头孢氨苄、头孢拉定、头孢克洛、头孢丙烯、左氧氟沙星、氧氟沙星、异烟肼。
2.吸收（70%）span=""
四环素和土霉素。因易与钙、镁、铝、铋、铁等金属离子螯合而影响其其活性；也可被碱性物质所抑制，故不宜与抗酸药合用。
3.吸收很少（0.5%～3%）——氨基糖苷类、多黏菌素类、万古霉素、两性霉素B。
3.直接来源于微生物的次级代谢产物及其化学修饰衍生物
β-内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类、四环素类、
糖肽类、利福霉素类、酰胺醇类；
【TANG
——绿水青山加红花，直接来了四万利+庆祝！】
第一重点 糖尿病
（一）最核心考点
（二）降糖机制
（三）最可考不良反应
（一）最核心考点
1.3组胰岛素
速效
赖脯、门冬、谷赖
短效
“普通”“常规”“中性”
长效
低精蛋白锌、精蛋白锌、地特、甘精、德谷
胰岛素类分3种，
短效普通常规中。
速效赖脯和门冬+谷赖，
地特干净蛋白长+德谷。
预混——“双时相胰岛素”。
A.短效——起效迅速——控制餐后高血糖；
B.长效——持续缓慢释放——基础胰岛素分泌。
2.降糖药——8组
1.双胍类
二甲双胍——一线，首选，肥胖；苯乙双胍（乳酸）
2.磺酰脲类促胰岛素分泌药
格列XX
3.非磺酰脲类
X格列奈（餐时）
4.α葡萄糖苷酶抑制剂
阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇
5.噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂
X格列酮
6.二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂
X格列汀
7.钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂
X格列净
8.胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂
X肽（艾塞那肽……）
3.中国糖尿病药物治疗指南
首选
不适合者——备选路径
1
二甲双胍
促胰岛素分泌剂，或α葡萄糖苷酶抑制剂
2
二甲双胍+胰岛素促分泌剂/α葡萄糖苷酶抑制剂
＋胰岛素增敏剂；或二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂
3
3种口服药联合；或＋胰岛素；或+GLP-1受体激动剂
4
多次胰岛素。停用胰岛素促分泌剂
4.磺酰脲类促胰岛素分泌药的选择
选择（格列-）
记忆
A.空腹较高
-齐特、-美脲
空腹特别美！
B.餐后升高
-吡嗪、-喹酮
餐后比较魁梧
C.既往心肌梗死或存在心血管疾病高危因素
-吡嗪、-美脲
心灵比较美
D.轻、中度肾功能不全
-喹酮
肾亏
E.病程较长，且空腹血糖较高者
-齐特、-美脲、-本脲；或上述药的控、缓释制剂。
（二）降糖机制
1.胰岛素
（1）糖——降低血糖
①增加——葡萄糖利用，加速葡萄糖无氧酵解和有氧氧化；
②促进——肝糖原和肌糖原的合成和贮存；
③抑制——糖原分解和糖异生。
（2）脂肪——促进合成，抑制分解，纠正酮症酸血症。
（3）蛋白质——促进合成，抑制分解。
（4）钾——与葡萄糖合用——使钾进入细胞内——纠正细胞内缺钾。
2.降糖药
（1）二甲双胍
A.血糖改善明显；
①肝脏——抑制糖异生，减少肝糖输出；
②外周组织（肌肉、脂肪）——改善肌肉糖原合成，降低游离脂肪酸水平，提高胰岛素的敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用；
③肠道——抑制肠壁摄取葡萄糖；提高胰高血糖素样肽-1（GLP-1）水平。
B.减轻体重；C.明确的心血管保护作用。
（2）磺酰脲类
磺酰脲类受体（SUR）是胰岛B细胞上ATP敏感的钾离子通道（K-ATP通道）的一部分。K-ATP通道调控胰岛B细胞释放胰岛素。
磺酰脲类药物-受体结合——抑制此类通道——改变细胞的静息电位，使钙离子内流——刺激胰岛素分泌。
（3）非磺酰脲类
作用靶位与磺酰脲类相同，亦作用于胰岛B细胞膜上的磺酰脲受体，但结合区域不同。特点：
①快进快出——与磺酰脲受体的结合与解离的速度均较迅速，促进胰岛素分泌的作用快而短——吸收快、起效快，作用时间短，有效模拟生理性胰岛素分泌。
②空腹、餐后都降。
瑞格列奈——适用于老年和糖尿病肾病者。
（4）α葡萄糖苷酶抑制剂
在小肠上部通过竞争性抑制双糖类水解酶α-葡萄糖苷酶的活性而减慢淀粉等多糖分解为双糖（如蔗糖）和单糖（如葡萄糖），延缓单糖的吸收，降低餐后血糖峰值。
适用于——糖耐量（IGT）异常阶段、早期、以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高为主的糖尿病患者。中国及亚洲人群。
——用餐前即刻整片吞服，或与前几口食物一起咀嚼服用。
优点——
1.口服后很少被吸收，不良反应少。
2.不增加体重，并且有使体重下降的趋势。
3.本身不会引起低血糖。
与磺酰脲类、二甲双胍或胰岛素一起使用，可能会低血糖。
如发生急性低血糖——应使用葡萄糖。
不宜使用蔗糖——（蔗糖分解为果糖和葡萄糖的速度更加缓慢）。
（5）噻唑烷二酮类（TZDs）胰岛素增敏剂
①改善组织对胰岛素的作用敏感性；
②提高细胞对葡萄糖的利用，明显降低空腹血糖及胰岛素和C肽水平；对餐后血糖和胰岛素亦有降低作用。
仅在有胰岛素存在的情况下才发挥作用，不适用于1型或糖尿病酮酸中毒患者。
与过氧化物酶体增殖物活化受体（PPAR）结合并使其激活，与配体结合调节基因表达。
PPAR-γ——脂肪组织、胰岛B细胞、血管内皮、巨噬细胞、中枢神经系统；肥胖和糖尿病患者骨骼肌中PPAR-γ浓度增加。
PPAR-α——肝脏、心脏、骨骼肌和血管壁。
罗格列酮——单纯的PPAR-γ受体激动剂；
吡格列酮——PPAR-γ+PPAR-α受体激动剂
TANG
（6）二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂——X格列汀
进食后血糖高时，胃肠分泌细胞分泌两种肠促胰岛素——
①胰高糖素样肽-1（GLP-1）
②葡萄糖依赖性促胰岛素释放多肽（GIP）
两种肽均可促进分泌胰岛素。二肽基肽酶-4——迅速降解两种肽。
DPP-4抑制剂——减少GLP-1的降解、失活，使内源性GLP-1的水平升高，延长其活性，GLP-1增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌，并能减少肝葡萄糖的合成。
DPP4抑制剂——X格列汀
特点：
①联合用药上更加随机、方便，既可单药亦可联合，能与其他药任意搭配。
②刺激胰岛素分泌具有血糖依赖性，发生低血糖反应较少，对体重、血压几乎无影响。
（7）钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂
——相对弱效——X格列净
SGLT-2表达于肾近端小管，介导近90%滤过葡萄糖负荷的重吸收。SGLT-2抑制剂——抑制葡萄糖重吸收，促进肾脏对葡萄糖的排泄——轻度降低血糖。
降糖作用不依赖于胰岛B细胞功能及胰岛素敏感性——与胰岛无关。
记忆TANG
X格列净——把糖尿干净！
（8）胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂
——X肽
①以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌；抑制不适当的餐后胰高血糖素释放。
②增加胰岛素分泌主基因的表达——增加胰岛素的生物合成；
③增强外周组织对胰岛素的敏感性，降低餐后血糖。
④延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。
优势：①显著降低体重。
②可控制收缩压，改善心血管功能，降低心血管事件风险。
——1日2次，早餐和晚餐前60min内给药，餐后不可给药。
每一次给药剂量都是固定的，不需要根据血糖水平作随时调整。
——利拉鲁肽更厉害TANG。
一日1次，注射时间与进食无关。
可在日间任意时间注射。但应维持每日用药时间恒定。
（三）不良反应——最可考点
1.胰岛素
局部反应；过敏反应；低血糖；皮下脂肪萎缩或肥厚。
局部过敏低血糖，脂肪萎缩或肥厚。
（没开瓶的要冷藏，已用室温4礼拜）
◇已开始使用的——室温（最高25℃），保存4周。
◇未开瓶使用——冷藏，2～8℃冷处保存。冷冻？——不可以。
2.双胍类——乳酸增高（苯乙双胍）。
3.α葡萄糖苷酶抑制剂
胃肠道反应——最常见——胃胀、腹胀、排气增加、腹痛、胃肠痉挛性疼痛、肠鸣响，气体产生增多——胀气和腹泻。那咋办？——缓慢增加剂量和控制饮食而减轻，或继续用药中消失。
4.钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂——
生殖泌尿道感染——尿里糖多了…….（TANG）
5.非磺酰脲类
①低血糖；②体重增加；
③呼吸道——感染、类流感样症状、咳嗽。
6.胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂
①胃肠道——恶心、呕吐、腹泻；
②胰腺炎；
③体重减轻；
④过敏性反应。
7.磺酰脲类
①“继发失效”——使用之初的1个月或更长的时间，血糖控制满意，但后来疗效逐渐下降。
②低血糖——格列本脲最常见。
③心血管安全性——“格列本脲”对缺血的心肌可能有害。原因——格列本脲——和胰岛细胞的磺酰脲受体（SUR）1亲和力高，和心肌、血管平滑肌细胞的SUR2A和SUR2B也有较高亲和力。SUR2A——关闭心肌细胞K+-ATP通道——削弱心肌缺血预适应。
④体重轻度增加。
8.噻唑烷二酮类（TZDs）胰岛素增敏剂——多且重。
①体重增加和水肿——TZD的常见不良反应。液体滞留、心力衰竭。
②骨关节系统——增加女性骨折风险；背痛、肌痛、肌酸激酶增高；
③低血糖？——单独使用不导致，与其他联用可导致。
④血液——贫血、血红蛋白降低、血容量增加、血细胞比容降低。
9.二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂
①体重——中性，或轻度增加。
②AST或ALT持续≥正常上限的3倍，应停药。
③严重超敏反应：全身性过敏反应、血管性水肿和皮肤水疱性病变、剥脱性皮炎以及Stevens-Johnson综合征。
④咽炎、鼻炎、上呼吸道感染；泌尿道感染；急性坏死性胰腺炎；腹泻；肌痛、重度持续性关节痛、高血压。
小结——降糖药对体重的影响·TANG
◇减轻：1（胍）4（糖）7（净）8（肽）；
◇增加：2（格列XX）3（萘）5（酮）；
◇中性或轻度增加：6（汀）。
第二重点 肾上腺糖皮质激素类药物
①糖——增高肝糖原，升高血糖；
②脂肪——改变脂肪分布——向心性肥胖；
③蛋白质——提高蛋白质的分解代谢；
④离子——增强钠离子再吸收，促进钾、钙、磷的排泄。
①增多——红细胞、血红蛋白、血小板增多，提高纤维蛋白原浓度，缩短凝血时间。
②减少——嗜酸细胞、淋巴细胞减少。
（一）临床应用
①严重感染并发的毒血症——中毒性痢疾、中毒性肺炎、暴发型流行性脑脊髓膜炎、暴发型肝炎。
②过敏性疾病——荨麻疹、枯草热、血清病、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、支气管哮喘和过敏性休克。
③自身免疫性疾病——风湿热、类风湿关节炎、全身性红斑狼疮、结节性动脉周围炎、皮肌炎、自身免疫性贫血和肾病综合征。异体器官移植术后免疫排异反应。
④各种休克。
⑤替代疗法——急、慢性肾上腺皮质功能减退（包括肾上腺危象）、脑垂体前叶功能减退及肾上腺次全切除术后。
⑥其他肌肉和关节劳损，严重天疱疮、剥脱性皮炎，溃疡性结肠炎及甲状腺危象。
⑦血液系统疾病——白血病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血、白细胞及血小板减少。
⑧缓解急性炎症的各种症状，并可防止某些炎症的后遗症，如组织粘连、瘢痕。用于结核性脑膜炎、胸膜炎、心包炎、虹膜炎、角膜炎、视网膜炎、视神经炎、睾丸炎和烧伤。
（二）典型不良反应和禁忌
1.诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔。
2.钠、水潴留——高血压；血脂升高——动脉粥样硬化。
3.骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓。
诱发三高和溃疡，感染伤口不好长，骨松眼青人发狂。
（三）使用方法
（1）大剂量冲击疗法
——严重中毒性感染及各种休克。用药不超过3日。
（2）一般剂量长期疗法——结缔组织病、肾病综合征、顽固性支气管哮喘、中心视网膜炎、恶性淋巴瘤、淋巴细胞白血病。
（3）小剂量代替疗法：生理需要量——肾上腺皮质功能不全。
上午8时给药——人体糖皮质激素分泌昼夜节律性——上午8时为分泌高潮。或早晨2/3，夜间1/3。
短效
氢化可的松
可的松
中效
泼尼松
泼尼松龙
甲泼尼龙
曲安西龙
长效
地塞米松
倍他米松
记忆TANG
——地塞几倍长好，太短可要松的
可的松和泼尼松为前药，需在肝内转化为氢化可的松和泼尼松龙而生效，故严重肝功能不全者——选择氢化可的松或泼尼松龙。
第三重点 甲状腺激素类药和抗甲状腺药
（一）最可考点
1.甲状腺素——治疗：呆小病；黏液性水肿。甲减。
2.左甲状腺素钠（四碘甲状腺原氨酸，L-T4）——转变为T3才能发挥作用。作用较慢而持久，服药后1个月疗效明显。
口服甲状腺素制剂时，空腹服药后至少30min后才能进食。
妊娠期需要监测甲状腺功能评估使用；哺乳期——可服用。
3.碘塞罗宁——三碘甲状腺原氨酸，T3——活性。
①甲状腺功能亢进症：心动过速、心悸、心律不齐、心绞痛、头痛、肌肉无力和痉挛、潮红、发热、呕吐、月经紊乱、震颤、坐立不安、失眠、多汗、体重下降和腹泻。甲状腺肿大。
②重复给药可引起抗体形成——促甲状腺素假性升高；对以后给予的促甲状腺素产生抗药性。
4.丙硫氧嘧啶——抑制甲状腺素合成
①抑制过氧化酶系统，使摄入到甲状腺细胞内的碘化物不能氧化成活性碘，酪氨酸不能碘化；一碘酪氨酸和二碘酪氨酸的缩合过程受阻——不能生成甲状腺激素。
②在甲状腺外能抑制T4转化为T3。
不足——不能直接对抗甲状腺激素，待已生成的甲状腺激素耗竭后才能产生疗效，故作用较慢。
①常见——头痛、眩晕、关节痛、唾液腺和淋巴结肿大、胃肠道反应；过敏反应——皮疹、药热、剥落性皮炎。
②最严重——粒细胞缺乏症（监测血常规）。
③中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎。
肾脏受累多见——严重病例需要大剂量糖皮质激素治疗。
④肝毒性——肝细胞毒性，可引起肝细胞坏死。
硫脲类口诀
甲亢硫脲慢显效，抑制过氧成不了。
加碘变硬再手术，抑制释放止血好。
＋
最常见的是过敏，最严重的白细胞。
伤肝伤肾伤关节，血管发炎皮肤瘙。
5.甲巯咪唑——较丙硫氧嘧啶强，且奏效快而代谢慢，维持时间较长。
除类似丙硫氧嘧啶外+
——诱发产生胰岛素自身抗体——血糖升高进一步刺激胰岛细胞分泌胰岛素——高游离胰岛素血症，诱发低血糖反应。
6.卡比马唑——水解游离出甲巯咪唑而发挥作用，故作用开始较慢、维持时间较长。疗效与不良反应少。但不适用于甲状腺危象。
抗甲状腺药——缺点：
①疗程长：1～2年；
②停药后复发率较高，并存在原发性或继发性失败可能；
③可伴发肝损害或粒细胞减少症。
7.大剂量碘——抗甲状腺。
作用时间短暂（最多维持2周），且服用时间过长时，不仅作用消失，还可使病情加重，因此不能作为常规的抗甲状腺药。
甲状腺术前准备：
①先服用丙硫氧嘧啶——使甲状腺功能恢复到正常或接近正常；
②然后术前2周左右——加服碘剂。
第四重点 男性相关
一、睾酮——药理作用：
（1）男性化（性器官和第二性征）；
（2）同化作用（对骨骼和骨骼肌）：促进骨骼、骨骼肌生长。睾酮芳香化后产生的雌二醇可促进骨矿化，增加骨密度。
不利——刺激骨骺成熟和闭合。
（3）红细胞生成：增强红细胞生成素的产生及作用，直接刺激干细胞转变成红细胞。
（1）男——替代治疗
①男性性腺功能减退症。男性原发性（特发性）不育症——刺激精子形成及促进精子成熟。
②生长刺激剂：青春期发育延缓的男性——刺激身体线性生长，达到预期身高。
③衰老：老年男性——雄激素进行替代治疗，可有效增加男性老年人的骨矿化、肌肉量和红细胞比容恢复。
（2）女——
①绝经前乳腺癌。
②与雌激素合用——减少产后妇女的乳房充血。
③绝经后妇女——雄激素联合雌激素作为替代治疗，可减少单用雌激素时子宫内膜出血发生的风险，同时增加性欲。
十一酸睾酮
①睾丸功能减退；中老年部分雄性激素缺乏综合征；男性儿童体质性青春期延迟；
②乳腺癌转移——姑息性治疗；
③再生障碍性贫血；类风湿关节炎。
1.多毛、痤疮。阴茎异常勃起、精子减少、精液量减少、水钠潴留。
2.青春期前男孩——性早熟或骨骺早闭。
蛋白同化类固醇或同化激素
苯丙酸诺龙、司坦唑醇、达那唑——对睾酮结构略加改动，降低雄激素活性，而增加蛋白同化活性——运动员禁用。
——
①子宫内膜异位症，纤维囊性乳腺病；
②男子女性化乳房、青春期性早熟；
③自发性血小板减少性紫癜；
④系统性红斑狼疮、遗传性血管性水肿。司坦唑醇、达那唑——刺激肝脏合成酯酶抑制因子以减少血管性水肿的发作次数。
二、治疗男性勃起功能障碍药
1.西地那非两大应用
——勃起功能障碍+肺动脉高压。
2.与硝酸酯类药（硝化甘油等）合用
——严重低血压。
与α1受体阻断剂合用——增加低血压风险。
例外——他达拉非+坦洛新（可合用）。
3.没有勃起功能障碍的男性
——勃起质量或持续时间没有影响。
4.典型不良反应
（1）低血压——头痛、眩晕、面部潮红、鼻塞、消化不良。
有冠心病和正在使用硝酸酯类药物者禁用。
（2）阴茎异常勃起：勃起时间延长（超过4h）和异常勃起（痛性勃起超过6h），可能导致永久性勃起功能丧失。
（3）视觉障碍和眼症状：PDE-6参与视网膜上感受器的光转导，大剂量西地那非抑制该酶——蓝绿色分辨不清，光感增强，不可逆视力损伤——非动脉性缺血性视神经病变（NAION）。西地那非常见。
（4）心电图Q-T间期延长——西地那非可引起。
5.西地那非——用量：
单次剂量调整范围为25～mg。
①18岁以上——首次剂量50mg，24h内最多服用1次，单剂量mg。
性生活前1h左右服用。
②65岁以上——起始剂量25mg。
6.治疗前列腺增生药
（1）α1受体阻断剂
X唑嗪；坦洛新（坦索罗辛）、赛洛多辛
松弛前列腺平滑肌，减轻膀胱出口压力——减少动力因素
（2）5α还原酶抑制剂
非那/依立雄胺；度他雄胺
抑制雄激素转化为双氢睾酮，使体积缩小
（3）植物制剂
普适泰
阻断雄激素受体
（4）其他——5型磷酸二酯酶抑制剂（如他达拉非）；抗胆碱药（奥昔布宁、托特罗定、索利那新）
α1受体阻断剂
5α-还原酶抑制剂
松弛前列腺平滑肌
是
否
减少前列腺体积
否
是
阻止病程进展
否
是
出现最大作用时间
1～6周
3～6个月（正文：6-12月）
改善膀胱出口梗阻
是
是
降低前列腺特异性抗原（PSA）水平
否
是
性功能不良反应
射精障碍
性欲减退、勃起功能障碍、射精障碍
心血管不良反应
有
无
7.膀胱过度活动症——MBA：
①M胆碱受体阻断药（抗毒蕈碱药物）——首选。
②β3肾上腺素受体激动剂（二线）
③A型肉毒杆菌毒素注射剂（三线）——逼尿肌多点注射，减少神经元囊泡释放乙酰胆碱，使平滑肌或横纹肌暂时麻痹
M胆碱受体阻断药——减小些不良反应的方法：
①使用长效制剂（如缓释胶囊、透皮贴剂）——避免峰浓度。
②使用不易透过血-脑屏障的药物——托特罗定；
③使用膀胱M3受体高选择性药物——索利那新。
【记忆TANG
——托特罗定不伤脑筋，索利纳新高选择性。】
存在位置
兴奋作用
阻断效应
M1
唾液腺
分泌唾液
口干
中枢神经系统
改善认知功能
意识模糊、出现幻觉
M2
心脏
减慢心率
加快心率
M3
唾液腺
分泌唾液
口干
泪腺
流泪
眼干燥
膀胱
收缩（压力增加）
松弛（压力降低）
胃肠平滑肌
增强胃肠动力和张力
降低胃肠动力和张力（便秘）
瞳孔括约肌
收缩（瞳孔缩小）
松弛（瞳孔散大）
眼睫状肌
收缩（屈光度增加）
松弛（屈光度降低）
（1）奥昔布宁——对M1/M3受体选择性较高。
本身与其代谢产物对唾液腺上M受体产生双重阻断作用。
能透过血脑屏障。
（2）托特罗定——非选择性M受体阻断药。
对膀胱M3受体的选择性高于唾液腺——抗胆碱不良反少，耐受性更好。使用8周才能发挥最佳作用。
优点——亲脂性较差，不易透过血脑屏障。
（3）索利那新——选择性M3受体阻断剂。对膀胱有更高选择性，可避免心脏及CNS严重不良反应。
（4）黄酮哌酯
①抗胆碱作用很弱；
②还能抑制磷酸二酯酶。
8.渗透性利尿药（脱水药）
（1）甘露醇——降颅压，降眼压，利尿排毒洗刷刷·TANG
①降颅压——降低颅压，减轻脑水肿，防止脑疝。
②降眼压。
③利尿——鉴别肾前性因素或急性肾功能衰竭引起的少尿；预防急性肾小管坏死；辅助性利尿——肾病综合征、肝硬化腹水，尤其伴低蛋白血症时。
④排毒——巴比妥类、锂、水杨酸盐和溴化物。
⑤冲洗剂——用于经尿道内作前列腺切除术；术前肠道准备。
（1）水和电解质紊乱。
①高钾血症。
②过度利尿——加重少尿。
③组织脱水——中枢神经系统症状——头痛、头晕、癫痫发作和视物模糊。
（2）严重：渗透性肾病（甘露醇肾病）
——尿量减少，甚至急性肾功能衰竭。
（2）甘油果糖——安全有效。优点：
①起效时间缓慢，维持作用时间较长（为6～12h），且无“反跳”现象，因此尤其适用于慢性颅内压高的患者；需长期脱水降颅内压者；
②利尿作用小——对肾功能影响小，对患者电解质的平衡无明显影响，故更适用于颅内压高合并肾功能障碍者；
③可提供一定能量——长期昏迷者尤为适用。为高能量输液，促进脑代谢，增强脑细胞活力。
脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、颅内炎症及其他原因引起的急慢性颅内压增高，脑水肿。
第五重点 女性相关药
一、抗早产药——保胎——2个。
1.利托君——肾上腺素β2受体激动剂。
激动子宫平滑肌β2受体，使腺苷酸环化酶的活性增强（cAMP增多），抑制子宫平滑肌的收缩频率和强度，减少子宫的活动而延长妊娠期。
2.硫酸镁——镁离子——直接抑制子宫平滑肌的动作电位，抑制子宫平滑肌收缩——使宫缩频率减少，强度减弱。
二、子宫收缩药及引产药
1.垂体后叶制剂
①垂体后叶素——含缩宫素（催产素），但含加压素量较多（可致血压升高），已少用；
②缩宫素
◆一般剂量——产前——引产、催产。
◆大剂量——产后止血和子宫复原不全。
2.麦角制剂——麦角新碱、甲麦角新碱、麦角流浸膏
——只用于：产后子宫出血或子宫复原不佳。
不用于催产或引产！！！！
不同于缩宫素：
①子宫底+子宫颈——都有很强的收缩作用。
②剂量稍大即产生强直性收缩——强而持久。
3.前列腺素类（PG）
◆X前列酮、X前列素
◆米索前列醇、卡前列素氨丁三醇、卡前列甲酯。
①选择性兴奋子宫平滑肌，使其产生节律性收缩；
②软化和扩张子宫颈，促使宫口开全和胎儿娩出
——用于中期引产、足月妊娠引产及治疗性流产。
4.促进子宫颈成熟的药物——
作用——松弛子宫颈管、促进宫颈成熟、使宫口开大、缩短分娩时间，提高引产成功率。
①同化激素类——普拉睾酮；
②前列腺素类——地诺前列酮。
三、简单易掌握的一组考点
①干扰素α2a
宫颈病毒感染（HPV等）
②醋酸棉酚
使月经量减少
③聚甲酚磺醛
①宫颈取活检或息肉后止血；②阴道感染（细菌性、滴虫性、念珠菌性外阴阴道炎）。外阴尖锐湿疣。宫颈慢性炎症、柱状上皮外移（糜烂）
④溴隐亭
激动垂体多巴胺（DA）受体——退乳药——主治闭经、泌乳
关于溴隐亭
四、2个易混药
1.促性腺激素
——绒促性素——女促排卵，男降睾丸·TANG。
2.促性腺激素释放激素类似物——戈那瑞林
◆使垂体释放黄体生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH）增加；
◆约两周后，因降调节作用，垂体进入不应期，LH和FSH明显减少，使卵巢内卵泡发育受抑制，雌激素降低到去势水平。
①提高诱发排卵效果。
②治疗雌激素依赖性疾病。
戈那瑞林
抗肿瘤药单元
五、女性激素类
1.雌二醇——活性最强；雌三醇——最弱。
①补充雌激素不足：卵巢切除、原发性卵巢衰竭、女性性腺功能减退症；萎缩性阴道炎、外阴阴道萎缩、绝经期血管舒缩症状。
②晚期前列腺癌。禁用于——乳腺癌、卵巢癌。
③避孕药——与孕激素合用——抑制排卵。
（1）用最低有效量，时间尽可能缩短——减少不良反应。
（2）长期服用雌激素者，停药或减量时须逐步减量。
需定期检查：阴道脱落细胞；每年1次宫颈防癌刮片。
（3）周期性治疗
A.男性，以及女性子宫切除后——用药3周后停药1周；
B.有子宫的女性，为避免过度刺激，可在周期的最后10～14日加用孕激素——模拟自然周期中激素的节律性变化。
2.孕激素——
①使增殖期子宫内膜变为分泌期。
②保胎——维持早孕蜕膜组织和抑制子宫肌肉收缩作用。
③可使宫颈黏液变稠，不利于精子穿透。
④抑制排卵——抑制垂体前叶黄体生成素（LH）释放。
⑤子宫内膜腺癌和乳腺癌——使癌组织萎缩坏死。
——适应证：
①先兆流产和习惯性流产；
②月经失调——闭经和功能失调性子宫出血、黄体功能不全；经前期紧张综合征；
③宫内节育器——缓释孕激素；
④激素替代疗法——与雌激素联合。
甲羟孕酮（安宫黄体酮）——绝经期后乳腺癌及子宫内膜癌。
3.避孕药
（1）短效口服避孕药
A.大多数口服避孕药——孕激素+雌激素——抑制排卵。
B.单用孕激素
——增加宫颈黏液稠度、抑制子宫内膜发育及影响孕卵运行速度
——探亲避孕药或事后避孕药。
①左炔诺孕酮——与炔雌醇组成的复方制剂。
②去氧孕烯—强效。
月经来潮第1日开始服用，每日约同一时间服1片，连续服21日，随后停药7日，在停药的第8日开始服用新的一盒药物。
③孕二烯酮——孕激素作用最强而使用剂量最低。
④双炔失碳酯——无孕激素活性。
适用于探亲或新婚夫妇，特别是探亲两周以上多次房事者。
不受月经周期限制，只需房事后服用1片——抗着床。
（2）事后避孕药
米非司酮——非手术性抗早孕药。
为强抗孕激素——与孕酮受体及糖皮质激素受体结合，对子宫内膜孕酮受体的亲合力比黄体酮强5倍——引产效应。
加用小剂量前列腺素——既可减少前列腺素的不良反应，又可使完全流产率显著提高（达95%以上）。
与前列腺素药物序贯合并使用——终止停经49日内的妊娠。
（3）阴道杀精药——壬苯醇醚——表面活性剂——短期避孕——房事前10min放入阴道深处。
（4）长效避孕药
——孕激素+长效雌激素配伍，或改变剂型——长效避孕。
长效避孕药（小结TANG）
①口服长效避孕药
左炔诺孕酮、氯地孕酮与炔雌醚配伍
每月口服1次
②注射长效避孕针
复方己酸羟孕酮注射液、复方庚酸炔诺酮注射液
每月1次
③埋植剂
左炔诺孕酮埋植剂
有效期5年
④含药阴道环
左炔诺孕酮避孕环和甲硅环
有效期3～12个月
⑤含药宫内节育器
孕酮节育器
有效期5年
第六重点 抗骨质疏松药物
一、钙+维生素D（骨化三醇、阿法骨化醇）
二、抑制骨吸收
1.双膦酸盐类
阿仑膦酸钠、帕米/氯屈/依替-膦酸二钠；唑来/利塞-膦酸。
2.降钙素类（鲑/依降钙素）
3.选择性雌激素受体调节剂（雷洛昔芬、依普黄酮）。
三、促进骨形成——特立帕肽——重组人甲状旁腺素PTH
一、细节考点：
1.降钙素——调节钙代谢：
①直接抑制破骨细胞的活性，抑制骨盐溶解，阻止钙由骨释出——降低血钙。
对抗甲状旁腺素促进骨吸收的作用，并使血磷降低。
②抑制肾小管对钙和磷的重吸收，使尿中钙和磷的排泄增加，血钙也随之下降。
③抑制肠道转运钙。
④明显镇痛作用——肿瘤骨转移、骨质疏松所致骨痛。
①抑制前列腺素的合成；
②抑制疼痛因子（枸橼酸和乳酸溶酶体酶等）释放；
③直接中枢镇痛作用；
④具有β内啡肽作用；
⑤增强其他止痛剂的效果。
①绝经后及老年——骨质疏松症；各种骨代谢疾病所致的骨痛；
②乳腺癌、肺癌、肾癌、骨髓瘤，以及其他恶性肿瘤骨转移所致的大量骨溶解和高钙血症；
③甲状旁腺功能亢进、缺乏活动或维生素D中毒导致的变应性骨炎、变形性骨炎；
④高钙血症、高钙血症危象。
降钙素不良反应——注射前应做皮试
（1）面部及手部潮红；咽喉部薄荷样爽快感。罕见过敏性休克。
（2）限制在6个月以内。长期使用鲑降钙素——癌症发病率增加。
2.双膦酸盐类——对抗骨吸收：
①直接改变破骨细胞的形态学
抑制其功能，阻止破骨细胞的前体细胞黏附于骨组织，对破骨细胞的数量和活性产生直接影响。
②与骨基质理化结合，直接干扰骨骼吸收。
③直接抑制骨细胞介导的细胞因子——白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF）。
3.依替膦酸二钠——双向作用。
小剂量（一日5mg/kg）——抑制骨吸收，
大剂量（一日20mg/kg）——抑制骨形成。
对体内磷酸钙有较强的亲和力，能抑制人体异常钙化和过量骨吸收，减轻骨痛；降低血清碱性磷酸酶和尿羟脯氨酸浓度；
低剂量时可直接抑制破骨细胞形成及防止骨吸收，降低骨转化率，增加骨密度，达到骨钙调节作用。
4.帕米膦酸二钠——第二代。
作用更为持久；抑制新骨形成的作用极低。
可长期滞留于骨组织中，半衰期最长可达日。
5.阿仑膦酸钠——第三代——较依替膦酸二钠强0倍。
6.唑来膦酸
——每年1次静脉给药，连续治疗3年后停药。
①绝经后妇女骨质疏松症。
②恶性肿瘤溶骨性骨转移引起的骨痛；多发性骨髓瘤引起的骨骼损害；恶性肿瘤引起的高钙血症。
③变形性骨炎（Paget病）。
（1）口服双膦酸盐——食管炎、食管溃疡——应采用坐位服药。
口服阿仑膦酸钠宜在早餐前空腹用温开水送服。
服后30min内不宜进食和卧床，持续活动30min后才可以躺卧。
（2）食物和矿物质可显著减少其吸收——不宜喝牛奶、咖啡、茶、矿泉水、果汁和含钙的饮料。
（3）注射大剂量双膦酸盐时——肾衰竭。
7.选择性雌激素受体调节剂
（1）雷洛昔芬——对骨代谢产生激动效应，降低椎体骨折的发生率，保持骨量和增加骨矿盐密度。
仅用于预防绝经后妇女的骨质疏松症。需长期使用。
（2）依普黄酮——
增加雌激素的活性，对骨代谢产生激动效应；具有雌激素样的抗骨质疏松特性。但不具有雌激素对生殖系统的影响。
8.促进骨形成的药物
特立帕肽——唯一基于甲状旁腺激素（PTH）研发——刺激骨形成骨吸收。
总共治疗的最长时间——24个月。
患者终身仅可接受1次为期24个月的治疗。
第七重点 其他小考点
1.抗肥胖症药——奥利司他
◆目前首选的口服减肥药。
◆国内获准用于治疗肥胖的药物——改善血糖、血脂及血压，安全。
◆长效、强效的特异性胃肠道脂肪酶抑制剂。
代谢主要集中在胃肠道壁。无需通过全身吸收发挥药效——安全无副作用。大约97%是从粪便排泄。彻底排出需3～5日。
奥利司他——胃肠道副作用，常无法耐受。
◆表现——油性斑点、胃肠排气增多、大便紧急感、脂肪（油）性大便、脂肪泻、大便次数增多和大便失禁。治疗的前3个月出现。
成人：餐时或餐后1h内服胶囊1粒。
如有一餐未进，或食物中不含脂肪——可省略一次服药。
不要擅自増加用量，并不能增强疗效。
2.促皮质素（ACTH）用于
①胶原性疾病——活动性风湿病、类风湿关节炎、红斑性狼疮；
②过敏性疾病——严重支气管哮喘、严重皮炎；
③血液系统肿瘤——急性白血病、霍奇金病。
人血浆中ACTH规律性昼夜节律变化：睡眠后3～5h分泌频率增加，早晨睡醒前及后1h内达最高峰，以后渐减，下午6～11点最低。
过敏反应——发热、皮疹、血管神经性水肿。
长期使用可产生糖皮质激素的副作用——医源性库欣综合征；水钠潴留、失钾、致糖尿病、胃肠道反应、骨质疏松。皮肤色素沉着。
刺激肾上腺皮质分泌雄激素——痤疮和多毛。
停药时应逐渐减量。
3.抗利尿激素（ADH）——又称精氨酸血管加压素（AVP）。
醋酸去氨加压素——精氨酸血管加压素的衍生物。抗利尿/加压作用是精氨酸血管加压素的～0倍，维持时间也较长。
中枢性尿崩症；
夜间遗尿症（≥5岁）。
4.重组人生长激素（rhGH），适应证——
①儿童：内源性生长激素缺乏所引起的生长缓慢（影响身高）；
②成人期
生长激素分泌不足可改变身体成分并降低生存质量
——只需很小剂量；
③重度烧伤。
5.生长抑素
◆抑制——生长激素、甲状腺刺激激素、胰岛素和胰高血糖素分泌；
◆抑制——胃酸分泌。
◆影响胃肠道吸收、动力、内脏血流和营养功能。
（1）治疗食管静脉曲张出血。
（2）胰腺外科手术后并发症——减少胰腺内、外分泌。
（3）糖尿病酮症酸中毒——抑制胰高血糖素。
（一）降压药——9=5+4
降压药（小结TANG）
一线
1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
XX普利
2.血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）
XX沙坦
3.β受体阻断剂
XX洛尔
4.钙通道阻滞剂
XX地平
5.利尿剂——XX噻嗪，吲达帕胺、美托拉宗、氯噻酮（吸引美女，绿了…….）
其他
1.肾素抑制药——阿利吉仑
2.甲基多巴
高血压（补充，孕妇）
3.硝普钠
①高血压急症：危象、脑病、恶性高血压、嗜铬细胞瘤手术前后阵发性高血压、外科麻醉期间进行控制性降压；②急性心力衰竭；③急性肺水肿
4.利血平
高血压，高血压危象
（二）抗心力衰竭药——9
1.ACEI——显著降低死亡率。
2.ARB
3.β受体阻断剂——抑制心肌重构，改善临床左室功能，进一步降低总死亡率、降低心脏猝死率——所有慢性收缩性心力衰竭、心功能Ⅰ～Ⅲ级患者都必须使用。（注意，严重心衰——禁忌）。
4.利尿剂——充分控制液体潴留。
5.醛固酮受体阻断剂——螺内酯——阻断RAS通路，对重度心力衰竭有利。
◆6.强心苷类——代表：地高辛——减轻症状和改善心功能。
7.血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）——沙库巴曲缬沙坦。
8.伊伐布雷定——特异性抑制心脏起搏If电流
9.钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂——达格列净。
降糖药——可显著降低HFrEF患者的心力衰竭恶化风险、心血管死亡风险、全因死亡风险，无论是否合并糖尿病。
（三）抗心律失常药——6=5+1
I类钠通道阻滞剂
Ⅰa
适度
奎尼丁、普鲁卡因胺
普通卡车装水泥
Ⅰb
轻度
苯妥英钠、利多卡因、美西律
一本万利，多美啊！
Ⅰc
明显
普罗帕酮、氟卡尼
普通罗汉怕铜佛
Ⅱ类
β受体阻断剂——XX洛尔
Ⅲ类
钾通道阻滞剂——胺碘酮、索他洛尔；尼可地尔——新型Ⅲ类抗心律失常药（钾通道开放药）
Ⅳ类
钙通道阻滞剂——维拉帕米、地尔硫
Ⅴ类
地高辛（TANG补充）
缓慢性——阿托品、异丙肾上腺素（TANG——阿丙）
最该掌握的内容
A.窦性——常选——
B.急性室性——首选——
C.慢性室性口服——首选——
D.室上性——常选——
E.房性——首选——
F.广谱——
普萘洛尔（Ⅱ类）
利多卡因（Ⅰb类）
美西律（Ⅰb类）
维拉帕米（Ⅳ类）
地高辛
胺碘酮（Ⅲ类）
（四）调血脂药——6=4+2
调血脂药超简化应试记忆版（4+2，TANG）
适用于
主降胆固醇
1.他汀类
抑制羟甲基戊二酰辅酶A还原酶
2
2.依折麦布
胆固醇吸收抑制剂
3.考来烯胺
阻滞胆汁酸在肠内的重吸收
4.普罗布考
抗氧化剂
主降三酰甘油
1.贝丁酸类：非诺贝特
①增强脂蛋白酯酶活性，加速脂蛋白分解；②减少肝脏中脂蛋白合成
2.烟酸类：阿昔莫司
该低低，该高高
5
（五）利尿剂——3
高效
呋塞米、托拉塞米、布美他尼、依他尼酸
髓袢升支粗段
干扰Na＋-K＋-2Cl-同向转运子
中效
噻嗪类、类噻嗪类（吲达帕胺、美托拉宗、氯噻酮）
远曲小管近端
抑制Na＋-Cl-共转子
低效
肾小管上皮细胞Na＋通道抑制剂（氨苯蝶啶、阿米洛利）
远曲小管远端和集合管
直接阻滞肾小管管腔Na＋通道
抑制醛固酮受体
醛固酮受体阻断剂（螺内酯、坎利酮、依普利酮）
主要应用
低效
①与袢利尿药或噻嗪利尿药合用——高血压或心衰；②原发性醛固酮增多症；醛固酮升高相关的顽固性水肿、肝硬化和肾病综合征水肿、顽固性高血压
中效
（1）轻中度——水肿、心衰；（2）降压；（3）高尿钙；（4）尿崩症
氢氯噻嗪中利尿，轻中水肿降压好。
降低尿钙治结石，居然还能抗利尿。
高效
①严重——肺水肿、脑水肿（先选甘露醇）、心衰、肾衰；高血压危象；高血钙、高血钾；排毒；②抗利尿激素分泌过多症（SIADH）③稀释性低钠血症（血钠mmol/L）（与高渗盐水合用）。④重度贫血——输血同时，预防血容量增加
水肿严重选呋塞，还治严重心肾衰。
高压危象高钾钙，稀钠贫血把毒排。
二、细节考点
第一、降压药
（一）血管紧张素转换酶抑制剂——XX普利
ACEI其他方面：
①抑制血管肥厚，可以减低血管僵硬程度，改善动脉顺应性，改善血管内皮功能；
②逆转心肌肥厚，对缺血心肌具有保护作用，从而改善心脏的收缩和舒张功能；
③促进水钠排泄，减轻水钠潴留。
1.高血压
2.心力衰竭、左室肥厚、左心室功能不全、心房颤动预防
3.冠心病、颈动脉粥样硬化
4.非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征
普利护肾又降压，咳嗽就换沙坦吧。
血管水肿最严重，低血压来高血钾。
1.干咳——最常见——缓激肽、P物质堆积。
不能耐受者——改用ARB类。
2.血管神经性水肿（皮疹）——严重不良反应。
若出现，应停用，迅速皮下注射肾上腺素。
3.低血压
4.高钾血症
2.血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）
阻断不同途径生成的AngⅡ与受体AT1结合。
临床应用：
1.高血压，尤其是不能耐受ACEI引起咳嗽者
——不影响缓激肽。
2.心力衰竭
3.左心室肥厚、心房颤动预防
4.冠心病
5.糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征
禁忌：
（1）高钾血症（包括原发性醛固酮增多症患者）。避免与保钾利尿剂、钾盐合用（例外——心衰患者，可合用螺内酯与ACEI，但需监测血钾）。
（2）双侧肾动脉狭窄。
（3）妊娠期。
ACEI、ARB类可联合应用吗？
——答：合用弊大于利——导致肾功能损害，甚至急性肾功能衰竭。
（三）β受体阻断剂
1.β受体阻断作用
（1）血管与血压：降压——对多种系统β受体阻断的结果。
（2）肾素：β1受体阻断剂——减少交感神经兴奋所致肾素释放。
（3）心脏——主要作用部位。减慢窦性节律，减慢心房和房室结的传导，延长房室结的功能性不应期——治疗心律失常。
（4）代谢——普萘洛尔用于甲亢。
①血糖——掩盖低血糖症状。
②血脂——影响脂肪代谢。
糖脂代谢异常时——不首选β受体阻断剂。
（5）眼：部分药物可降低眼内压。（噻马洛尔）
（6）支气管：非选择性β受体阻断剂，阻断支气管平滑肌的β2受体，引起支气管平滑肌收缩——禁用于支气管哮喘。
选择性β1受体阻断剂——也需慎重（也会有部分β2受体阻断作用）。
前后联系——降眼压药
机制（TANG小结）
（1）拟胆碱药
毛果芸香碱
激动瞳孔M受体——缩瞳，眼压下降，调节痉挛（视近物清楚，远物模糊）。
（2）β受体阻断剂
噻吗洛尔、xx洛尔
减少房水生成。
（3）前列腺素衍生物
曲伏前列素、XX前列素
促进房水流出。
（4）α2受体激动剂
溴莫尼定、安普乐定
促进房水流出，减少房水生成。
（5）碳酸酐酶抑制剂
布林佐胺、醋甲唑胺
减少房水生成。
2.膜稳定作用
3.内在拟交感活性
——吲哚洛尔，可产生心率加快和心排血量增加
——没有纯粹的好人，或坏蛋。TANG
1.高血压——基础药物之一。主要适用于中青年。
不宜首选用于——老年人、糖脂代谢异常者。
β受体阻断剂+ACEI/ARB——适用于高血压合并冠心病或心力衰竭患者。无合并症者不推荐此联合。
2.心律失常——
①室上性和室性心律失常，尤其对运动或情绪紧张、激动所致心律失常，或心肌缺血、强心苷中毒引起者。
②高血压心率管理最重要的药物。
3.心绞痛。
4.慢性心功能不全——扩张型心肌病的心力衰竭。
代表药物——
1.作为二级预防，降低心肌梗死死亡率。
2.高血压。
3.快速心律失常，特别是与儿茶酚胺有关或洋地黄引起心律失常。用于洋地黄疗效不佳的房扑、房颤心室率的控制；顽固性期前收缩。
4.控制甲状腺功能亢进症的心率过快；甲状腺危象。
5.配合α受体阻断剂（先用），用于嗜铬细胞瘤患者控制心动过速。
（1）心率过慢。
（2）严重——雷诺征样四肢冰冷、指趾麻木、腹泻、倦怠、眼口或皮肤干燥、恶心。
（3）反跳现象（撤药综合征）——长期应用者突然停药可发生原有的症状加重或出现新的表现：血压反跳性升高，伴头痛、焦虑。撤药须逐渐递减剂量，至少经过3日，一般2周。
①抑制心脏——心脏传导阻滞、窦性心动过缓。重度或急性心力衰竭。心源性休克。病态窦房结综合征。
②诱发哮喘——支气管哮喘。
常用β受体阻断剂（TANG小结）
怎么记？
非选择性
普萘洛尔
脂
普遍管用
选择性β1
阿替洛尔
水
阿替水灵，比较美
比索--
水脂
美托--
脂
α1+β
阿罗--、拉贝--、卡维地洛
脂
卡维地洛很特殊，阿拉罗贝啥都有。
β受体阻断剂药动学分型及特点
水溶性
阿替洛尔
①胃肠道吸收不完全；②很少穿过血-脑屏障。③从肾脏排泄，与其他肝代谢药物无相互作用——半衰期长；当肾小球滤过率下降（老年人、肾功能障碍）时，半衰期延长。
水脂双溶性
比索洛尔
①既有脂溶性优势——口服吸收率高；②又有水溶性优势——首关效应低、半衰期长；③中度透过血-脑屏障——既发挥阻断部分β1受体的作用，也减少中枢神经系统的不良反应。
脂溶性
美托-、普萘-、阿罗-、噻吗-拉贝-洛尔、卡维地洛、
①迅速被胃肠道吸收，并在胃肠道和肝脏被广泛代谢（首关效应），口服生物利用度低（10%～30%）；②当肝血流下降（如老年人、心力衰竭和肝硬化）时药物容易蓄积。③较易进入中枢神经系统，致不良反应。
（四）钙通道阻滞剂（CCB），分3类：
Ⅰ类——选择作用于L型钙通道。
①二氢吡啶类（硝苯地平、尼莫地平……）——主要作用于动脉；
②非二氢吡啶类——苯烷胺类（维拉帕米）和苯噻嗪类（地尔硫）——主要作用于心脏——负性变时、负性传导及负性变力作用——治疗心律失常。
Ⅱ类——选择作用于其他型（T、N及P）钙通道。
Ⅲ类——非选择性。
1.对心血管
A.二氢吡啶类——（XX地平）扩张血管——强。
B.非二氢吡啶类——维拉帕米和地尔硫
用于治疗——心律失常、心绞痛、高血压。
2.对平滑肌
（1）血管平滑肌：二氢吡啶类——明显舒张血管。
①主要舒张动脉，对静脉影响较小——降血压。
②动脉中又以冠状血管较为敏感，能舒张大的输送血管和小的阻力血管，增加冠脉流量及侧支循环量——治疗心绞痛。
③舒张外周血管——治疗外周血管痉挛性疾病。
④舒张脑血管——尼莫地平——增加脑血流量。
（2）其他平滑肌：
松弛气管平滑肌；松弛胃肠道、输尿管及子宫平滑肌。
3.抗动脉粥样硬化作用
——干扰Ca2+参与动脉粥样硬化的病理过程，如平滑肌增生，脂质沉淀和纤维化——用于心绞痛。
4.对红细胞和血小板结构与功能的影响
减轻Ca2+超载对红细胞的损伤，抑制血小板活化。
5.肾功能——保护作用。
1.心肌抑制——TANG补充：严重：心脏停搏、心动过缓、房室传导阻滞和心力衰竭；
2.血管扩张——反射性交感神经激活导致：
①心跳加快；
②面部潮红；
③脚踝部水肿；
④牙龈增生
地平伤心脸潮红，
牙龈增生下肢肿。
（1）第一代CCB（如硝苯地平片）：
①短效，生物利用度低，对血压控制时间短，很难24小时有效覆盖。
②药物血浆浓度波动大，
③用药后快速导致血管扩张和交感神经系统激活，易引起反射性心动过速、心悸和头痛。
（2）第二代CCB——缓释或控释剂型
——硝苯地平控释片——长效性、平稳性。
（3）第三代CCB：
①长血浆半衰期——氨氯地平、左旋氨氯地平
②长组织半衰期——乐卡地平和拉西地平——与血管平滑肌细胞膜的磷脂双分子层紧密结合，具有“膜控”特点——降压平缓、平稳、持续时间久、抗高血压谷峰比值高，血压波动小。
第二代硝苯地平控释片和第三代CCB
——一日一次、有效“平稳”降压。
（五）噻嗪类与类噻嗪类利尿药
氢氯噻嗪——临床最常使用的利尿药。
类噻嗪类利尿药——吲达帕胺、美托拉宗。
小剂量噻嗪类利尿药即可提供接近全效的降压作用；
降压机制——
①早期——利尿、减少血容量；
②长期——扩张外周血管。
1.机制
增强NaCl和水的排出，产生温和持久的利尿作用。机制——
①抑制远曲小管近端腔壁上Na+-Cl-共转运子的功能，减少肾小管上皮细胞对Na+和Cl-的再吸收，促进肾小管液中Na+、Cl-和水的排出。
②由于转运至远曲小管的Na+增加，促进了K+-Na+交换。尿中除排出Na+和Cl-外，K+的排泄也增多，长期服用可引起低血钾。
③抑制碳酸酐酶——略增加HCO3-的排泄。
不良反应——氢氯噻嗪——血液电解质紊乱（简化TANG）
①低——钾、氯、钠、磷、镁；
②高——糖、血脂、钙、尿酸、氨
③碱中毒
速记TANG——
那家美女年龄低，
指俺唐钙尿酸高。
④性功能减退：勃起功能障碍；
⑤中枢神经系统（如眩晕、头痛）；
⑥胃肠道反应；
⑦血液系统（白细胞、血小板减少）；
⑧皮肤反应（光敏反应和皮疹）。
那家美女是噻嗪，头痛眩晕没功能。
胃肠反应白板少，光敏反应起皮疹。
白天给药，一日1次——避免起夜影响睡眠。
1.对含有磺酰胺基团药过敏者；
2.痛风患者；
3.低钾血症者；
4.无尿或肾衰竭者。
吲达帕胺——扩张外周血管作用，降压效果显著。
□维持时间——更长（≥24h）。
□利尿强度——是氢氯噻嗪的10倍。
第二、抗心力衰竭药
一、强心苷类——地高辛、去乙酰毛花苷——常用。
1.机制
抑制3个部位的Na+，K+-ATP酶：
①衰竭心肌细胞膜上——使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换——提高细胞内Ca2+水平——正性肌力。
②副交感神经
③肾脏
2.作用特点
强心苷类——意义：改善症状，改善心功能，提高生活质量。地高辛——降低心力衰竭患者住院率，减少致残率。
尚无提高存活率和改善预后的证据。适用于：
①已经使用利尿剂、ACEI（或ARB）和β受体阻断剂治疗，而仍持续有症状的“慢性”收缩性心力衰竭。
②合并心室率快的心房颤动患者。
地高辛口服制剂
——唯一经过安慰剂对照临床试验评估；
——唯一被美国FDA确认能有效治疗“慢性”心力衰竭的正性肌力药。
“急性”心力衰竭呢？——并非地高辛的应用指征，除非伴有快速心室率的心房颤动。
那“急性”心力衰竭怎么办？
①毛花苷丙，静脉注射。
②地高辛——仅作为长期治疗措施的开始阶段而发挥部分作用。
3.典型不良反应（中毒症状）
（1）为啥易中毒？
强心苷类治疗指数窄，易发生中毒。
血清地高辛的浓度为0.5～1.0ng/ml——相对安全。
中毒症状常出现在：血清地高辛浓度＞2ng/ml时。
如漏服地高辛——尽快弥补；如漏服时间超过12h，不要补服——以免与下次服用时间靠得太近，增加中毒危险。
保持硫氰酸盐不超过μg/ml；
氰化物不超过3μmol/ml。
◆20μg/ml——眼球震颤；30μg/ml——共济失调；
◆40μg/ml——嗜睡、昏迷。
苯妥英钠牙龈增，两眼三共四发昏。
◆
INR——控制到2-3；心脏瓣膜手术2.5-3.5。
◆
（1）茶碱——
□血药浓度在15-20μg/ml时出现毒性反应；
□20μg/ml——心动过速；
□40μg/ml——发热、失水、惊厥，呼吸、心跳停止，甚至致死。
（2）茶碱衍生物——血药浓度10-20μg/ml——有效且安全。
10μg/ml有效，20μg/ml出现毒性反应。
（2）主要表现——3方面：
①胃肠道反应——恶心、呕吐、腹泻——中毒最常见的早期症状；
②心脏毒性——各类心律失常是最严重的中毒反应。
③中枢神经系统反应————意识丧失、眩晕、嗜睡、烦躁不安、神经异常、亢奋、癫痫、三叉神经痛、梦魇、器质性脑病综合征、学习和记忆力减退。
感官系统——色觉异常（红-绿、蓝-黄辨认异常）。视物模糊或“色视”（如黄视症、绿视症）——强心苷中毒的指征。
不良反应洋地黄，胃肠反应心失常。
红绿不分成色盲，神经亢奋睡得香。
（3）地高辛过量者的救治
停药后1～2日中毒表现可以消退。
A.轻度中毒者——停药；利尿剂；
B.严重心律失常者——静脉滴注氯化钾、葡萄糖注射液；
C.异位心律者——静脉注射苯妥英钠；
D.心动过缓者——静脉注射阿托品。
（4）强心苷中毒易感因素
①肾功能损害；
②肝功能不全者——应选用不经肝脏代谢的地高辛。
③电解质紊乱——尤其是低钾、低镁、高钙——心律失常。
④老年患者。
⑤甲状腺功能减退者。
4.药动学
（1）地高辛——中效。
（2）洋地黄毒苷——长效。
（3）毛花苷丙（西地兰C）：速效。
（4）去乙酰毛花苷（西地兰D）：速效。
（5）毒毛花苷K——速效、短效——最快。
5.药物相互作用
①不能与含钙注射液合用。
②噻嗪类和袢利尿剂——引起低钾血症和低镁血症，会增加洋地黄中毒危险。
③洋地黄同时静脉应用硫酸镁——心脏传导阻滞，尤其是同时静脉注射钙盐时。
二、沙库巴曲缬沙坦
1.机制
①缬沙坦——阻断血管紧张素Ⅱ的1型受体（AT1）；
②LBQ（前药沙库巴曲的活性代谢产物）
——抑制脑啡肽酶（NEP）
——增加脑啡肽酶所降解的肽类水平（如：利钠肽）——产生心血管和肾脏作用。
2.以下情况可用ARNI替代ACEI/ARB
（必须在停止ACEI剂治疗至少36小时之后）
——已用ACEI/ARB指南推荐剂量或达到最大耐受剂量后，收缩压＞95mmHg，NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤40%、仍有症状的射血分数下降的心衰（HFrEF）患者——降低心血管死亡和心力衰竭住院的风险。
3.不良反应——很像ACEI。
常见——低血压、高钾血症、咳嗽、头晕。
严重——血管性水肿。
三、伊伐布雷定
只特异性对窦房结起作用——单纯降低心率——选择性和特异性抑制心脏起搏If电流。
适用于——窦性心律且心率≥75次/分（另一处，70）、伴有心脏收缩功能障碍的NYHAⅡ-Ⅳ级慢性心力衰竭患者，与标准治疗包括β受体阻断剂联合用药，或者用于禁忌或不能耐受β受体阻断剂治疗时。
心率持续50次/分，或心动过缓持续存在——必须停药。
禁忌症——重度低血压（＜90/50mmHg）。
①常见——闪光现象（光幻视）；心动过缓。
②严重——心房颤动、传导阻滞。
第三、调血脂药之——主降胆固醇、低密度脂蛋白
1.羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类）
降低LDL作用——最强的。国际上治疗高胆固醇血症理想的一线药物。
使血浆LDL降低，继而使胆固醇和三酰甘油水平降低——用于：Ⅱa和Ⅱb型高脂蛋白血症。
最好晚餐后服用——肝脏合成胆固醇是在夜间（TANG）。
他汀类——多效性，其他作用：
①对抗应激；②减少心血管内皮过氧化，减少血管内皮炎症和内皮素生成；③稳定或缩小动脉粥样硬化的脂质斑块体积；
④减少脑卒中和心血管事件；⑤抑制血小板聚集；
⑥降低血清胰岛素，改善胰岛素抵抗。
因此，尚可用于动脉粥样硬化，急性冠脉综合征、心脑血管不良事件及脑卒中的一、二级预防。
记忆TANG——他吃鸡肝，高脂血症。
①肌毒性——肌肉无力、肌肉疼痛、肌酸激酶（CK）值升高，严重者横纹肌溶解。脂溶性明显高于水溶性。辛、洛、阿托-发生率较高，普、氟-较低。
②肝毒性——谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）3倍——减量或停药。洛、普、匹-影响小。
他汀类药动学——简化记忆TANG
内酯环型
脂溶性
洛、辛
洛阳信纸贵（洛，辛，脂溶）
开环羟基酸型
水溶性
普、瑞舒
普通瑞士人，舒服地喝着水
兼具脂溶性和水溶性
氟、匹、阿托
阿托匹，佛祖，脂水兼溶
他汀类的药动学（TANG调整完善版）
2.胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）
选择性抑制小肠胆固醇转运蛋白，减少肠道内胆固醇吸收，
降低血浆胆固醇水平以及肝脏胆固醇储量。
可单独服用，或与他汀类联合应用；
可在一日之内任何时间服用；
可空腹或与食物同时服用。
3.胆汁酸结合树脂（考来烯胺）
阻滞胆汁酸在肠内的重吸收，
导致胆汁酸在肝内合成增加（胆汁酸合成以胆固醇为底物），
进而使得肝内胆固醇减少，肝脏低密度脂蛋白受体活性增加而去除血浆中低密度脂蛋白LDL。
4.抗氧化剂（普罗布考）
①显著的抗氧化作用——抑制泡沫细胞形成，延缓动脉粥样硬化斑块的形成，消退已形成的斑块。
②降低胆固醇合成，促进其分解，使血胆固醇和低密度脂蛋白降低，
③改变高密度脂蛋白亚型的性质和功能，使血高密度脂蛋白胆固醇减低——不太优秀的一面。
1.最常见——胃肠——不适：腹泻、胀气、腹痛、恶心呕吐。
2.严重——心脏——心电图Q-T间期延长、室性心动过速；
3.肝毒性——血氨基转移酶、胆红素短暂升高；
4.肌毒性——肌酸磷酸激酶短暂升高；
5.尿酸、尿素氮短暂升高。血小板减少。
口服：一日2次，早、晚餐时服用。
普罗布考不要氧，
伤了胃肠伤心脏。
肌毒肝毒依然有，
早餐晚餐吃两趟。
第四、调血脂药之——主降三酰甘油。
1.贝丁酸类——非诺贝特
①增强脂蛋白酯酶活性——加速脂蛋白分解；
②减少肝脏中脂蛋白的合成——使胆固醇和三酰甘油水平降低
——非诺贝特，
①高胆固醇血症（Ⅱa型）；
②内源性高三酰甘油血症：单纯型（Ⅳ）；混合型（Ⅱb和Ⅲ型）。
AST及ALT3倍——停用。
2.烟酸类————该低低，该高高。
①减少三酰甘油合成；
②抑制VLDL和LDL的生成；
③抑制肝脂肪酶活性，减少HDL胆固醇异化；激活脂肪组织的脂蛋白脂肪酶，加速LDL分解，有利于HDL胆固醇增高。
——超级全面！5——TANG。
高三酰甘油血症（Ⅳ型高脂蛋白血症）、
高胆固醇血症（Ⅱa型）、
高三酰甘油和高胆固醇血症（Ⅱb、Ⅲ及Ⅴ型）。
调血脂药超简化应试记忆版（4+2，TANG）
适用于
主降胆固醇
1.他汀类
抑制羟甲基戊二酰辅酶A还原酶
2
2.依折麦布
胆固醇吸收抑制剂
3.考来烯胺
阻滞胆汁酸在肠内的重吸收
4.普罗布考
抗氧化剂
主降三酰甘油
1.贝丁酸类：非诺贝特
①增强脂蛋白酯酶活性，加速脂蛋白分解；②减少肝脏中脂蛋白合成
2.烟酸类：阿昔莫司
该低低，该高高
5
I型，没人管了？
录课录到一点整，空腹血糖已难撑。
想吃怕胖怎么办？非诺贝特就馄饨。
普罗布考抗氧化，依折麦布胆固醇。
阿昔莫司最全面，低密降低高密增。
为啥不吃发微博？原来是个神经病。
多数他汀类通过肝脏细胞色素P同工酶（CYP）代谢。
可能影响到CYP酶活性的药物——包括：酶的共同底物、诱导剂和抑制剂，CYP3A4底物或抑制剂，均可能会上调他汀类药物的浓度，增加导致肌病或横纹肌溶解的危险性。
洛-
辛-
阿托-
匹-
氟-
瑞舒-
普-
肝药酶
3A4
3A4
3A4
2C9
2C9
2C9/2C19
无
【洛阳信纸A4阿，佛祖养了9匹马，
瑞士，普通人啥都没有·TANG】
普---和瑞舒---不受CYP3A4的代谢影响。
利福平作为CYP2C9的诱导剂可以减少氟---的生物利用度。
洛-
辛-
阿托-
匹-
氟-
瑞舒-
普-
肝药酶
3A4
2C9
2C9/2C19
无
第五、抗心绞痛药
一、硝酸酯类
主要的作用基础——对血管平滑肌的直接松弛作用：
①扩张静脉为主——减低前负荷；
②轻微扩张动脉——心肌耗氧量减少；
③直接扩张冠状动脉。
硝酸酯类为什么能扩血管？
①肝脏代谢后，在血管平滑肌内经谷胱甘肽转移酶催化释放一氧化氮（NO），
②NO与巯基相互作用生成亚硝基巯醇，使cGMA（cGMP环磷酸鸟苷）生成增多，
③cGMA可激活cGMA依赖性蛋白激酶，使钙离子从细胞释放而松弛平滑肌。
具体药理作用：
（1）改变血流动力学，减少心肌氧耗量。
（2）保护心肌细胞，减轻缺血性损伤。
（3）轻微的抗血小板作用。
（4）改变心肌血液的分布——增加缺血区血液供应：选择性性舒张心外膜下较大的输送血管，增加缺血区域的血流量，开放侧支循环。
（二）作用特点
硝酸酯类——起效快、疗效确切。
用于预防和治疗——
①心绞痛——缓解急性发作、预防、诊断性治疗。
②充血性心力衰竭；
③高血压急症，亚急症及部分难治性高血压（TANG，类似于谁？）。
（1）硝酸甘油——起效最快。
舌下含服吸收迅速完全，生物利用度可达80%。
（2）硝酸异山梨酯——持续时间2～6小时，中效药。
（3）5-单硝酸异山梨酯——硝酸异山梨酯的代谢产物。
在胃肠道吸收完全，无肝脏首关效应，生物利用度近%。
①冠心病的长期治疗，心绞痛的预防，心肌梗死后持续心绞痛；
②与洋地黄、利尿剂联合用于慢性心力衰竭，肺动脉高压。
（三）典型不良反应
（1）舒张血管——引起：
①搏动性头痛。②面部潮红或有烧灼感；
③血压下降、晕厥；④反射性心率加快。
（2）耐药性——连续使用24h。应采用偏离心脏给药方法。
（3）反跳现象——不应突然停止用药。
（4）血硝酸盐水平升高。
硝酸酯类+β受体阻断药（取长补短，TANG补充）
药物
抗心绞痛机制
药理作用
心率
心收缩性
心室容积
硝酸酯类
生成NO，扩张血管
加快
增加
缩小
β受体阻断药
阻断心脏β受体
减慢
减弱
增大
——变异型心绞痛——首选——解除冠状动脉痉挛。
另——钾通道开放药——尼可地尔——类似硝酸酯作用。
第六——其他考点
1.速效利尿剂不良反应
布美他尼不耳聋，依他尼酸不过敏。
2.普罗帕酮——如出现窦房性或房室性传导高度阻滞
——解救：
静注乳酸钠、阿托品、异丙肾上腺素、间羟肾上腺素。
3.胺碘酮——不良反应
①甲状腺功能障碍
②肺毒性
③光敏感性
④角膜色素沉着
⑤多发性神经病变
⑥胃肠道不适
⑦心动过缓
⑧肝毒性
胺碘酮，含碘甲状腺受伤。
肺中毒，角膜色沉不见光。
肝中毒，心慢多神胃不爽。
4.CYP3A4底物/抑制剂——增加他汀类肌毒性
伟哥华发艾那韦，一曲红霉酮拉西，他还抱钙抗抑郁。
大环内酯类
红霉素、克拉霉素
吡咯类抗真菌药
伊曲康唑、酮康唑
H2受体阻断剂
西咪替丁
钙拮抗剂
米贝地尔、地尔硫、维拉帕米
勃起功能障碍治疗药
西地那非
抗凝抗栓药
华法林
免疫抑制剂
环孢素、他克莫司
抗抑郁药
奈法唑酮
蛋白酶抑制剂
安普那韦、XX那韦
血液——知识点串讲
1.抗出血药——促凝——7
2.抗血栓药——抗凝——5
3.抗贫血药——4
4.升白细胞药——4
一、抗出血药
1.维生素K类——肝脏合成凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的辅因子。（2、7、9、10）
①新生儿维生素K缺乏——婴儿出生时常规给予维生素K1；
②成人——膳食摄入含维生素K低；长期使用抗生素者；
③梗阻性黄疸、胆瘘、慢性腹泻——所致出血；
④香豆素类、水杨酸钠——所致低凝血酶原血症。
2.凝血因子补充剂——
人凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ（2、7、9、10）。
人凝血因子Ⅷ——血友病A——甲。
重组凝血因子Ⅸ——血友病B——乙。
3.蛇毒血凝酶 ——促进纤维蛋白原转化为纤维蛋白，止血。
巴西矛头、尖吻、长白山白眉-蝮蛇蛇毒。含有类凝血酶，与人血凝酶相似。
①活化因子Ⅴ、Ⅶ和Ⅷ，并刺激血小板凝集；
②活化因子Ⅴ，并影响因子Ⅹ；
③在血小板因子Ⅲ存在下，促使凝血酶原变成凝血酶。
①需减少流血或止血的医疗情况：
外科、内科等临床科室的出血及出血性疾病；
②预防出血——术前用药，减少出血。
4.促血小板生成药
A.血小板生成素（TPO）、重组人血小板生成素（rhTPO）
B.艾曲泊帕乙醇胺：口服、小分子血小板生成素（TPO）受体激动剂
仅用于血小板减少，及有增加出血风险者，
不应用于试图使血小板计数升至正常数值。
①实体瘤化疗后，血小板50×/L。
②特发性血小板减少性紫癜（ITP）——血小板20×/L，糖皮质激素治疗无效。
5.毛细血管止血药
①卡络磺钠——增强毛细血管对损伤的抵抗力，稳定血管及其周围组织中的酸性黏多糖，降低毛细血管通透性，增强受损毛细血管端的回缩作用，缩短止血时间。——“卡通TANG”
基本无效——大出血和动脉出血——不影响凝血过程。
②酚磺乙胺——卡通+“有酚就活了TANG”
a）降低毛细血管壁的通透性，使毛细血管收缩；
b）增强血小板的功能及黏合力，促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间而止血。
6.血管硬化剂——聚桂醇
◆曲张静脉周围注射——纤维化，压迫曲张静脉，止血；
◆静脉内注射——损伤血管内皮、促进血栓形成、阻塞血管，止血。
7.抗纤维蛋白溶解药——氨基己酸、氨甲环酸。用于：
①血纤维蛋白溶解亢进引起的出血。
②溶栓过量所致的严重出血；用作组织型纤维酶原激活物（t-PA）链激酶及尿激酶的拮抗物。
解救药
肝素
鱼精蛋白
华法林/双香豆素类
维生素K
尿激酶/链激酶等溶栓药
氨基己酸、氨甲环酸
达比加群酯
艾达司珠单抗
二、抗血栓药
1.维生素K拮抗剂（VKA）
——香豆素类：华法林、双香豆素和醋硝香豆素（最强）。
S-华法林=R-华法林X5倍——S=5R。
影响凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的羧化过程，使其停留在无凝血活性的前体阶段。
抗凝作用要待功能正常的凝血因子消耗后才显现，需要几天才起效。治疗所需国际标准化比值（INR）目标范围：
一般——2.0～3.0。
人造心脏瓣膜患者预防血栓栓塞——2.5～3.5。
（1）出血——最常见：皮下瘀斑、牙龈出血等。
逆转——维生素K。
（2）致畸性
治疗期间进食含维生素K食物（绿叶蔬菜）应尽量稳定。
食物中维生素K缺乏，或应用广谱抗生素抑制肠道细菌，都能使维生素K摄入不足，增强VKA的药效。
2.肝素和低分子肝素（LMWHs）
①肝素：普通肝素。如：肝素钙、肝素钠。
——增强抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）的活性而抗凝。
体外和体内都能预防血栓发生。
不是溶栓药。
②低分子肝素（LMWHs）——不通过胎盘——妊娠首选。
达肝素钠、依诺肝素钠、那屈（曲）肝素钙、贝米肝素钠。
那屈肝素和依诺肝素生物类似药。
通过抗凝血因子Xa，抗凝。
（1）肝素：静脉给药，即刻起效；皮下给药，2～4h达峰。
（2）低分子肝素：皮下给药，3～5h达峰。
适应证——
①预防、治疗深静脉血栓。
②联合阿司匹林，用于心绞痛和心肌梗死急性期。
③血液透析中预防体外循环中的血凝块形成。
①出血——对抗：鱼精蛋白；
②骨质疏松；
③皮肤反应。
普通肝素
低分子肝素
优势
起效、失效快。1mg硫酸鱼精蛋白中和U肝素
可以固定剂量给药，无需实验室监测
给药方式
皮下注射（i.h.）、静脉注射、静脉滴注
以i.h.为主
作用靶点
AT-Ⅲ
AT-Ⅲ
作用特点
抑制因子Ⅱa、IXa、Xa、XIa、XⅡa
抑制XaⅡa
生物利用度
15%～30%
接近%
局限性
治疗窗窄，需要频繁进行实验室监测（APTT或抗因子Xa活性）。达到或维持治疗浓度较为困难。并发症——HIT、皮肤反应、骨质疏松
起效略慢。鱼精蛋白不太容易使LMWH失活
3.直接口服抗凝药（DOACs）
（1）直接凝血酶抑制剂
①达比加群、达比加群酯（唯一可口服）
导致出血——解救药：艾达司珠单抗。
②水蛭素、重组水蛭素和比伐卢定（注射）。
（2）口服直接凝血因子Ⅹa抑制剂——利伐沙班、XX沙班
通过抑制因子Xa中断凝血级联反应内源性和外源性途径的交汇点，抑制凝血酶产生和血栓形成。
4.抗血小板药
1.血栓素a2（txa2）抑制剂
环氧化酶（COX）抑制剂
阿司匹林（小/大剂量）
2.二磷酸腺苷（ADP）P2Y12受体阻断剂
噻吩并吡啶类
噻氯匹定、氯吡格雷（2月里来树叶绿）
非噻吩并吡啶类
替格瑞洛
3.血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂
①单克隆抗体——阿昔单抗；②肽类抑制剂——依替巴肽；③非肽类抑制剂——替罗非班。
4.血小板内环磷酸腺苷（cAMP）增多
刺激腺苷酸环化酶
双嘧达莫——肾病综合征
抑制磷酸二酯酶
西洛他唑——“慢性动脉闭塞症且有溃疡、间歇性跛行及严重疼痛”
阿司匹林
环氧化酶（COX）——花生四烯酸转化为TXA2的关键限速酶。
阿司匹林——环氧化酶抑制剂，导致COX-1失活，阻断了转化为血栓素A2（TXA2）的途径。
小剂量（每日50～mg）——对PGI2合成抑制作用很小，而TXA2合成已经能得到有效抑制——用于冠心病的一、二级预防；≤mg——抗血小板药：
①心——降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险；预防心肌梗死复发……
②脑——脑卒中的二级预防；降低短暂性脑缺血发作（TIA）及继发脑卒中的风险；脑卒中急性期……
大剂量（每日～mg/0.3g和0.5g）
①解热镇痛药。
②抑制PGI2、TXA2两者合成——用于急性冠状动脉综合征和经皮冠状动脉介入支架植入术前。
◆≤mg——上、下胃肠道不适；出血风险（如手术期间出血、血肿、鼻出血、泌尿生殖器出血、牙龈出血）。术前停用7-10天；
◆0.5g——胃肠道反应——恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛；退热不超过3日，止痛不超过5日；2岁以下——瑞氏综合征。
肠溶型——餐前30min服用。
1.禁用于妊娠最后3个月——颅内出血；
2.可能导致支气管痉挛，引起哮喘发作或其他过敏反应。
不宜合用布洛芬——干扰阿司匹林对血小板的不可逆抑制作用，会影响阿司匹林的心血管保护作用。
5.溶栓药（溶栓酶）
①非特异性纤溶酶原激活剂：尿激酶、重组链激酶；
②重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）——阿替普酶；
③t-PA改构体或修饰体——瑞替普酶、替奈普酶、拉诺替普酶。
④其他：重组尿激酶原。
溶栓药（简化TANG）
纤维蛋白特异性
抗原性及变态反应
尿激酶
否
无
重组链激酶
有（减少了致敏性）
重组人尿激酶原
是
无
阿/瑞替普酶；替奈普酶
替奈普酶（TNK-tPA）：
半衰期更长，单次注射给药即可。
美国ST段抬高型心肌梗死的标准溶栓治疗药物；
单次注射方便，不良反应少，
非常适合心肌梗死入院前在救护车上给药。
关于阿替普酶
1.急性缺血性脑卒中——阿替普酶治疗应在症状发作后3h内开始。先从静脉推入10%，剩余在随后60分钟持续静脉滴注。
2.肺栓塞：持续2h静脉滴注方案——首先10mg静脉注射，随后将90mg在2h内持续静脉滴注。
3.心肌梗死
（1）症状发生6h以内——90min加速给药法，首先15mg静脉注射，随后30min持续静脉滴注50mg，最后35mg在60min内持续静脉滴注。
（2）6～12h以内——3h给药法。
三、抗贫血药、升白细胞药
1.铁剂+果汁（富含维生素C）——正确——酸性促进铁吸收。
2.铁剂+牛奶、茶、咖啡——错误！
◆茶中鞣酸与铁结合成不易吸收的物质。
◆牛奶含磷高，影响铁吸收。
◆抗酸药不能与铁剂同时服用。
3.叶酸
（1）小剂量（0.4mg）——妊娠期预防胎儿神经管畸形。
（2）5mg——巨幼细胞贫血——宜同时并服维生素B12。
——唯一需要内因子辅助吸收的维生素。
肠胃异常者，缺乏这种内因子——即使膳食中维生素B12来源充足也会患恶性贫血。
营养性巨幼红细胞性贫血常合并缺铁，应同时补充铁，并补充蛋白质及其他B族维生素。
叶酸、维生素B12——血钾降低。
4.升白细胞药
（1）维生素B4，又称腺嘌呤，单用疗程较长，与其他合用。
（2）小檗胺——植物提取。不良反应小，毒性低。
（3）鲨肝醇——动物骨髓造血组织中含量较多。
（4）利可君——分解为半胱氨酸和醛，促进白细胞增生。
（5）脱氧核苷酸钠，复方制剂——促进细胞活力，改变机体代谢。组分——脱氧核糖腺嘌呤、鸟嘌呤、胞嘧啶、胸腺嘧啶-核苷酸。用于——急、慢性肝炎，白细胞减少症，血小板减少症及再生障碍性贫血。
——
1.直接影响DNA结构和功能
2.干扰转录过程和阻止RNA合成
3.抑制蛋白质合成与功能
4.干扰核酸生物合成
5.调节体内激素平衡
6.靶向抗肿瘤
7.免疫治疗药
一、烷化剂（细胞毒类，6）
氮芥、环磷酰胺、塞替派、白消安、替莫唑胺、司莫司汀
二、铂类（4）
顺铂、卡铂、奥沙利铂、奈达铂
三、抗生素（2）
丝裂霉素、博来霉素
四、拓扑异构酶抑制剂（2）
I（喜树碱/羟喜树碱、伊立替康/拓扑替康）II（依托泊苷、替尼泊苷）
第二组：干扰RNA转录
柔红霉素、X柔比星
多温柔啊，令人放心。
第三组：影响蛋白质合成（干扰有丝分裂药）
（1）长春XX（2）紫杉醇、多西他赛（3）高三尖杉酯碱（4）门冬酰胺酶
第四组：干扰核酸生物合成药（抗代谢药）
记忆
1.胸腺核苷酸合成酶抑制剂
氟尿嘧啶、卡培他滨
胸前戴佛，陪着他
2.嘌呤核苷酸合成酶抑制剂
巯嘌呤、硫鸟嘌呤
X嘌呤
3.核苷酸还原酶抑制剂
羟基脲
核战争，还用枪？
4.二氢叶酸还原酶抑制剂
甲氨蝶呤、培美曲塞
二爷美甲
5.DNA多聚酶抑制剂
阿糖胞苷、吉西他滨
多聚聚，有喜糖
第五组——调节体内激素平衡的药物
1.雌激素受体拮抗剂——他莫昔芬、托瑞米芬——乳腺癌（ER、PR阳性，绝经前、后均可）。
2.选择性雌激素受体调节剂——氟维司群——绝经后。
3.芳香氨酶抑制剂——来曲唑、阿那曲唑、依西美坦——绝经后。
4.抗雄激素类——氟他胺——前列腺癌。
5.促黄体激素释放激素类似物（LHRHa）——戈舍瑞林——绝经前乳腺癌、前列腺癌。
6.孕激素——甲羟/地孕酮——乳腺癌、子宫内膜癌、前列腺癌、肾癌。
第六组、靶向治疗药
（一）酪氨酸激酶抑制剂——XX替尼
酪氨酸激酶抑制剂——XX替尼
主要用于
1.表皮生长因子受体（EGFR）
吉非、厄洛、奥希、埃克-
非小细胞肺癌（NSCLC）
2.Bcr/Abl
伊马-
①慢性粒细胞白血病（CML）②恶性胃肠道间质肿瘤（GIST）
3.血管内皮生长因子受体（VEGFR）——舒尼-
（二）单克隆抗体——XX单抗。靶向、特效、低毒。
主要治疗
基因表达
不良反应
记忆（TANG）
1.曲妥珠单抗
乳腺癌、胃癌
Her-2（人表皮生长因子受体2）
心衰
乳房曲线，后面是心
2.利妥昔单抗
淋巴瘤
CD20
严重细胞因子释放综合征
淋利细胞
3.西妥昔单抗
结直肠癌
EGFR（表皮生长因子受体）
皮肤反应
结肠拉稀，嬉皮笑脸
4.贝伐珠单抗
结直肠癌、非小细胞肺癌
VEGF（血管内皮生长因子）
宝贝没血了，非小肺和肠
第七组、免疫治疗药物——免疫检查点抑制剂
①纳武利尤单抗
②帕博丽珠单抗
忘光光了？
——来，详细回顾一遍吧…….
第一节 直接影响DNA结构和功能的药物
一、烷化剂（细胞毒类，6）
1.氮芥；2.环磷酰胺——淋巴瘤；3.塞替派——膀胱癌灌注。4.替莫唑胺——多形性胶质母细胞瘤、间变性星形细胞瘤。5.白消安；6.司莫司汀
二、铂类（4）
顺铂（肾毒）、卡铂（骨髓）、奥沙利铂（神经毒）、奈达铂
三、抗生素（2）
丝裂霉素（抑制卵巢、睾丸）、博来霉素（间质性肺炎）
四、拓扑异构酶抑制剂（2）
I（喜树碱/羟喜树碱、伊立/拓扑替康II（首选：依托泊苷——小肺（小鸟依人TANG）；替尼泊苷——脑瘤（尼姑剃脑袋TANG）
小鸟依人2人爱，替尼首选剃脑袋。氮芥环磷膀胱塞，替莫也能剃脑袋。
四铂耳肾神骨毒，撕裂卵睾废博来。
第一亚类 破坏DNA的烷化剂
烷化剂——细胞毒类药物。
（一）机制
通过与细胞中DNA发生共价结合，使其丧失活性或使DNA分子发生断裂，导致肿瘤细胞死亡。
可损害任何细胞增殖周期的DNA——细胞增殖周期非特异性抑制剂。广谱抗癌。
可考细节1.替莫唑胺
——多形性胶质母细胞瘤或间变性星形细胞瘤。
可考细节2.塞替派
①癌性体腔积液的腔内注射——膀胱癌的局部灌注；
②乳腺癌、卵巢癌；③胃肠道肿瘤。
塞替派+尿激酶同时应用
——增加塞替派治疗膀胱癌的疗效——
尿激酶可增加药物在肿瘤组织中的浓度。
（二）典型不良反应（小结）
（1）骨髓功能抑制——白细胞、血小板、红细胞和血红蛋白下降。
（2）口腔黏膜反应——咽炎、口腔溃疡、口腔黏膜炎。
（3）脱发。（4）诱导高尿酸血症。（5）致畸性。
（6）心肌炎、中毒性肝炎、肺纤维化。
（7）出血性膀胱炎——环磷酰胺、异环磷酰胺
（解救：乙酰半胱氨酸）
小结——烷化剂不良反应
完啦致畸伤骨髓，呕吐溃疡头发没。
膀胱出血尿酸高，肝脏中毒害心肺。
第二亚类 破坏DNA的铂类化合物
常用：顺铂、卡铂、奥沙利铂、奈达铂。
一、机制
与DNA结合，破坏其结构与功能，使肿瘤细胞DNA复制停止，阻碍细胞分裂——细胞增殖周期非特异性抑制剂。
与肿瘤细胞DNA形成Pt-DNA加合物，从而介导肿瘤细胞坏死或凋亡。
二、作用特点——抗瘤谱非常广泛。
1.顺铂；
2.卡铂
3.奥沙利铂——胃肠道癌常用药，结直肠癌首选之一。
与顺铂、卡铂的作用位点一致，但形成的复合体体积庞大，能更有效的抑制DNA的合成，有更强的细胞毒作用——更强、更有效、更全面（TANG）。用于经过氟尿嘧啶治疗失败后的结、直肠癌转移患者，可单独或联合氟尿嘧啶使用。
氟尿嘧啶治肠癌，奥沙利铂不怕败。
三、典型不良反应
1.消化道反应（恶心、呕吐、腹泻）
2.肾毒性；3.耳毒性；4.神经毒性；
5.低镁血症
6.骨髓功能抑制；
7.过敏反应
小结——铂类不良反应TANG
铂类过敏吐低镁，耳肾神毒伤骨髓。
毒性反应最严重的方面，各有不同：
A.顺铂——肾毒性、恶心、呕吐、耳毒性；
B.卡铂——骨髓抑制比较严重（骨头卡住了TANG）；
C.奥沙利铂——神经毒性强（包括感觉周围神经病）——可导致永久性感觉异常和功能障碍。
①如何减低神经毒性？——口服维生素B1、B6和烟酰胺。
②静滴期间不可食用冷食和饮用冷水，并避免接触冰冷的物体。
TANG奥沙利铂伤神经，口服B16，别吃冰激凌。
四、相互作用
1.肾毒性叠加
顺铂、卡铂——与氨基糖苷类、两性霉素B、头孢噻吩等合用。甲氨蝶呤、博来霉素主要由肾脏排泄，顺铂所致的肾损害会延缓上述两种药物的排泄，导致肾毒性增加。
2.耳毒性叠加——顺铂与呋塞米、依他尼酸等合用。
抗组胺药——可掩盖顺铂所致的耳鸣、眩晕。
3.顺铂与丙磺舒合用，可致高尿酸血症。
4.顺铂——注射用粉针剂需用0.9%氯化钠注射液稀释后滴注；或者5%葡萄糖（表格中提到）；
卡铂、奥沙利铂——加入5%葡萄糖注射液中输注。
奥沙利铂一定不能与氯化钠和碱性溶液（特别是氟尿嘧啶）混合或通过同一静脉途径给药（存在配伍禁忌）。
——顺盐糖；奥卡糖。
第三亚类 破坏DNA的抗生素
一、机制——丝裂霉素、博来霉素
通过直接嵌入DNA分子，改变DNA模板性质。阻止其转录过程，从而抑制DNA及RNA的合成——周期非特异性药物，但对S期细胞有更强的杀灭作用。
XX霉素——素——S。
对比——烷类：M、G1期更强（冲刺新增——妹妹哥哥玩TANG）。
二、典型不良反应
①博来霉素——间质性肺炎；弥漫性肺纤维化（TANG）。
②丝裂霉素——抑制卵巢及睾丸功能——闭经或精子缺乏。
第四亚类 拓扑异构酶抑制剂
□依托泊苷——小细胞肺癌——首选药——小鸟依人TANG。
□替尼泊苷——脑瘤——首选药——尼姑剃脑袋TANG。
一、机制
细胞周期“特异”性药物——抑制增殖期肿瘤细胞。
通过抑制拓扑异构酶而发挥细胞毒作用，造成不可逆的DNA链破坏，阻止DNA复制及抑制RNA合成，导致肿瘤细胞凋亡。
二、作用特点
1.拓扑异构酶I抑制剂——
——毒性比较大——尿频、尿痛和血尿。
——毒性降低，但依然不溶于水。
——引入亲水基团——水溶性，方便应用。
2.拓扑异构酶Ⅱ抑制剂
——依托泊苷、替尼泊苷。
①依托泊苷——小细胞肺癌化疗——首选药；
化疗指数较高，对单核细胞白血病完全缓解率高。
②替尼泊苷——脑瘤首选药。
活性大于依托泊苷。脂溶性高，可透过血-脑屏障。
三、典型不良反应
1.常见——呕吐、食欲减退；脱发；骨髓抑制；尿急、尿痛、血尿、蛋白尿。
2.禁用于胆红素1.5倍的患者。
3.伊立替康具有抗胆碱酯酶活性，与神经-肌肉阻滞剂之间存在相互作用；可延长琥珀胆碱、米库氯铵的神经-肌肉阻滞作用。
4.依托泊苷——含苯甲醇——禁用于儿童肌内注射。
含有苯甲醇的药物——俺有很多衣服TANG。
（1）多烯磷脂酰胆碱；（2）胺碘酮；（3）依托泊苷。
一、烷化剂（细胞毒类，6）
1.氮芥；2.环磷酰胺——淋巴瘤；3.塞替派——膀胱癌灌注。4.替莫唑胺——多形性胶质母细胞瘤、间变性星形细胞瘤。5.白消安；6.司莫司汀
二、铂类（4）
顺铂（肾毒）、卡铂（骨髓）、奥沙利铂（神经毒）、奈达铂（铂类过敏吐低镁，耳肾神毒伤骨髓TANG，卡骨头，奥神）
三、抗生素（2）
丝裂霉素（抑制卵巢、睾丸）、博来霉素（间质性肺炎）
四、拓扑异构酶抑制剂（2）
I——喜树碱/羟喜树碱、伊立（神经肌肉阻滞）/拓扑替康II——首选：依托泊苷——小肺（小鸟依人TANG）；替尼泊苷——脑瘤（尼姑剃脑袋TANG）
第二节 干扰转录过程和阻止RNA合成（核酸转录）的药物
蒽环类抗肿瘤抗生素
——柔红霉素、多柔比星、表柔比星、吡柔比星。
直接作用于DNA或嵌入DNA，干扰DNA的模板功能从而干扰转录过程，阻止mRNA的形成。
细胞增殖周期非特异性抑制剂。
一、不良反应
1.急性毒性反应——恶心、呕吐、腹泻、注射部位局部反应、红尿。
2.迟发毒性反应——骨髓抑制、心脏毒性、胃炎、脱发。
心脏毒性——原因：螯合铁离子后产生自由基而从破坏DNA、蛋白质及细胞膜结构。
1.多柔比星+β受体阻断剂；柔红霉素+氧烯洛尔——增加心脏毒性。
2.多柔比星+阿糖胞苷——坏死性结肠炎。
蒽环类
心脏毒性的累积剂量（mg/m2）
柔红霉素
第一代——主要用于急性白血病
～
多柔比星
急性白血病一线耐药时，作为二线用药。恶性淋巴瘤在HD及NHL的首选药之一
越来越大
表柔比星
多柔比星的异构体，对心脏毒性及脱发都明显低于多柔比星
吡柔比星
第二代，除上述外，膀胱灌注对泌尿系肿瘤也有效
阿克拉（阿）霉素
第二代，具有亲脂性，易迅速进入细胞——疗效高、心脏毒性低，可口服
，如用过阿霉素，span=""
第三节 抑制蛋白质合成（有丝分裂）与功能的药物
1.长春碱类、紫杉烷类——干扰微管蛋白聚合功能
2.高三尖杉酯碱——干扰核糖体的功能
3.门冬酰胺酶——影响氨基酸供应
机制——抑制蛋白质合成与功能，使细胞生长停滞于分裂中期。
一、分类及机制
1.微管蛋白活性抑制药：
A.长春碱类——长春碱（长春花碱）、长春-新碱、-地辛、-瑞滨；
B.紫杉烷类——紫杉醇、多西他赛（水溶性较高）。
（1）长春碱类
——
机制——与微管蛋白结合，抑制微管聚合，从而使纺锤丝不能形成，细胞有丝分裂停止于中期，属细胞周期“特异”性药物——主要作用于M期细胞。
作用：长春碱长春新碱。
①神经毒性——手指、足趾麻木、腱反射迟钝或消失、外周神经炎，为剂量限制性毒性。
②输注时应避免日光直接照射。
③其他不良反应：骨髓抑制、消化道反应、脱发。
儿童急淋——长春新碱
——神经毒
（2）紫杉醇类——
机制——促进微管聚合+抑制微管解聚——使纺锤体失去正常功能，细胞有丝分裂停止。注意——
①预防过敏反应——应在治疗前12h及6h口服地塞米松，治疗前30～60min肌内注射苯海拉明，并静脉注射西咪/雷尼替丁。
②禁忌：对聚氧乙烯蓖麻油过敏者、基线中性粒细胞计数小于1.5×/L的实体瘤或小于1.0×/L的艾滋病相关性卡波氏肉瘤患者。
不良反应相对少。
紫杉醇注射液
紫杉醇脂质体
白蛋白结合型紫杉醇
疗效
多种肿瘤化疗的一线用药
有效率高于普通剂型；不良反应发生率及患者耐受程度明显优于普通剂型
疗效最优，不良反应最低
不良反应
过敏反应、骨髓抑制、神经毒性、脱发、心血管毒性、胃肠道反应
过敏发生率极低，其他毒性均较低
预处理
需要
需要
无须预防用药
2.干扰核糖体功能药物：（TANG高三尖子吃糖）
高三尖杉酯碱类——三尖杉酯碱、高三尖杉酯碱。
抑制蛋白质合成的起始阶段，并使核糖体分解，释出新生肽链。
A.急性非淋巴细胞白血病（对比：急淋——长春新碱）
B.慢性粒细胞白血病
C.骨髓增生异常综合征
D.真性红细胞增多症
3.影响氨基酸供应药：L-门冬酰胺酶。
可将血清门冬酰胺水解，而使肿瘤细胞缺乏门冬酰胺（某些肿瘤所需的重要氨基酸）供应，生长受到抑制。
第二组：干扰RNA转录
柔红霉素、X柔比星
多温柔啊，令人放心。
第三组：影响蛋白质合成（干扰有丝分裂药）
（1）长春XX（抑制聚合；神经毒性）（2）紫杉醇（抑制解聚；过敏）、多西他赛（3）高三尖杉酯碱（影响核糖体；心脏毒性）（4）门冬酰胺酶
第四节 干扰核酸生物合成的药物（抗代谢药）
一、机制
模拟机体正常代谢物质，如叶酸、嘌呤碱、嘧啶碱等化学结构而合成的类似物——影响或拮抗代谢功能，干扰核酸，尤其是DNA的生物合成，阻止肿瘤细胞分裂繁殖——肿瘤细胞死亡。
主要用于——急性白血病、恶性淋巴瘤；
也用于——实体瘤：乳腺癌、胃肠道癌、绒毛膜上皮癌、骨肉瘤。
干扰核酸生物合成药（抗代谢药），最主要的4个：
1.氟尿嘧啶
2.巯嘌呤
3.甲氨蝶呤
4.阿糖胞苷
核酸合伙打假球，最终得了糖尿病。
第二组：干扰核酸生物合成药（抗代谢药）
记忆
1.胸腺核苷酸合成酶抑制剂
氟尿嘧啶、卡培他滨
胸前戴佛，陪着他
2.嘌呤核苷酸合成酶抑制剂
巯嘌呤、硫鸟嘌呤
X嘌呤
3.核苷酸还原酶抑制剂
羟基脲
核战争，还用枪？
4.二氢叶酸还原酶抑制剂
甲氨蝶呤、培美曲塞
二爷美甲
5.DNA多聚酶抑制剂
阿糖胞苷、吉西他滨
多聚聚，有喜糖
二、细节考点
1.甲氨蝶呤——解救药亚叶酸钙。
（1）与具有抗叶酸作用的乙胺嘧啶等同用——毒副作用增加。
（2）甲氨蝶呤+氟尿嘧啶：
同时使用——拮抗；先用甲氨蝶呤，4～6h后再使用氟尿嘧啶——协同，可增强氟尿嘧啶的抗肿瘤能力。
（3）甲氨蝶呤属弱酸性药——弱酸性药如丙磺舒及水杨酸类，使其维持高血浆浓度状态，易致中毒；相反：碳酸氢钠等碱性药——增加其溶解度，加速排泄，减少毒性。
（4）继发性肿瘤风险；影响生殖功能。
2.四氢叶酸+氟尿嘧啶合用——先给予四氢叶酸
——可降低氟尿嘧啶毒性，提高疗效。
3.培美曲塞，第一次治疗开始前——
①服用叶酸。②肌内注射维生素B12。
4.替吉奥——含：替加氟、吉美嘧啶、奥替拉西钾。
不能切除的局部晚期或转移性胃癌。
第五节 调解体内激素平衡的药物
一、抗雌激素类药
（1）雌激素受体阻断剂——他莫昔芬、托瑞米芬。
1）他莫昔芬——目前临床上最常用的内分泌治疗药。
①乳腺癌（雌激素受体——ER——阳性者，绝经前、后均可）
②晚期卵巢癌、子宫内膜癌
2）托瑞米芬——不良反应较少。
①他莫昔芬可促进排卵，有导致怀孕的可能——治疗期间和停药后2个月，应严格避孕，并不得使用雌激素类药避孕。不宜与雌激素合用——影响本品治疗效果。若绝经前必须使用，应同时服用抗促性腺激素类药。
②密切监测有血栓栓塞性事件高风险妇女；注意异常的阴道出血。如发现子宫异常出血，应立即进行检查。
——选择性雌激素受体调节剂
——绝经后，雌激素受体阳性乳腺癌。
分类
特点
他莫昔芬
选择性雌激素受体调节剂（SERM）
部分激动
氟维司群
选择性雌激素受体下调剂（SERD）
纯拮抗，无激动作用
（2）芳香氨酶抑制剂——先决条件：雌激素或孕激素受体阳性、绝经后。
通过抑制芳香化酶的活性，阻断卵巢以外的组织雄烯二酮及睾酮经芳香化作用转化成雌激素，抑制乳癌细胞生长。
1）依西美坦——
①经他莫昔芬辅助治疗2～3年后，早期浸润性乳腺癌，直至完成总共5年的辅助内分泌治疗；
②经他莫昔芬治疗后，病情仍进展的晚期乳腺癌。
2）来曲唑——
①早期乳腺癌，已接受他莫昔芬辅助治疗5年；②晚期乳腺癌。
（3）孕激素类——甲羟孕酮、甲地孕酮。
适应证：
A.乳腺癌、子宫内膜癌；
B.前列腺癌、肾癌。
二、抗雄激素类——氟他胺
——雄激素拮抗剂——适用于晚期前列腺癌。
可单独使用，
或与促黄体生成激素释放激素（LHRH）激动剂合用。
合成的促黄体激素释放激素类似物（LHRHa）
男——大剂量——垂体促性腺激素耗竭——血清中雄激素减少。
——女
促使垂体分泌LH和FSH，促进卵巢合成雌激素。通过竞争结合垂体LH-RH的大部分受体，使得黄体生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH）的生成和释放呈一过性增强；
但这种刺激的持续，会导致受体的吞噬、降解增多，受体数目减少，垂体细胞的反应下降，LH和FSH的分泌能力降低，从而抑制卵巢雌激素的生成——绝经前患者卵巢切除的替代疗法。
戈舍瑞林——
①男——用药初期可使前列腺癌患者骨转移灶疼痛加剧，排尿困难或脊髓压迫——为什么？答：高活性的LH-RH衍生物对垂体-性腺系统的刺激，使得血中睾丸素水平一过性增高；
②女性——骨密度降低。
三、雌激素类——己烯雌酚、炔雌醇。
机制——利用雌激素对下丘脑-垂体-性腺轴的负反馈作用。
不良反应较多，目前已很少用于治疗前列腺癌，有时用于治疗绝经后乳腺癌。
四、雄激素——丙酸睾酮
用于晩期乳腺癌，但已基本被其他药物所替代。
调节体内激素平衡的药物
1.雌激素受体拮抗剂——他莫昔芬、托瑞米芬——他莫昔芬最常用——乳腺癌（ER、PR阳性，绝经前、后均可）。
2.选择性雌激素受体调节剂——氟维司群——绝经后。
3.芳香氨酶抑制剂——来曲唑、阿那曲唑、依西美坦——绝经后。
4.抗雄激素类——氟他胺——前列腺癌。
5.促黄体激素释放激素类似物（LHRHa）——戈舍瑞林——绝经前期及围绝经期乳腺癌、前列腺癌。
6.孕激素——甲羟/地孕酮——乳腺癌、子宫内膜癌、前列腺癌、肾癌。
1.抗雌激素类
——面部潮红、多汗、子宫出血、白带增多、疲劳、恶心、皮疹、瘙痒、头晕、抑郁等
——类似更年期。TANG
2.氟他胺
——雄激素作用减少
——男性乳房女性化，乳房触痛、溢乳。性欲减退，暂时性肝功能异常和精子计数减少。
第六节 靶向抗肿瘤药
第一亚类 酪氨酸激酶抑制剂
作为三磷酸腺苷（ATP）与酪氨酸激酶结合的竞争性抑制剂，也可作为酪氨酸的类似物——阻断酪氨酸激酶的活性，抑制细胞增殖。
酪氨酸激酶抑制剂——XX替尼
主要用于
1.表皮生长因子受体（EGFR）
吉非、厄洛、奥希、埃克-
非小细胞肺癌（NSCLC）
2.Bcr/Abl
伊马-
①慢性粒细胞白血病（CML）②恶性胃肠道间质肿瘤（GIST）
3.血管内皮生长因子受体（VEGFR）——舒尼-
伊马替尼——慢粒+间质瘤。
马伊利，伊马替尼治慢粒，
有气质，还治胃肠间质瘤。
①慢性粒细胞白血病（CML）
②恶性胃肠道间质肿瘤（GIST）
酪氨酸激酶抑制剂
主要用于
机制
1.表皮生长因子受体（EGFR）——酪氨酸激酶抑制剂
吉非替尼、厄洛替尼、奥希替尼、埃克替尼
非小细胞肺癌（NSCLC）——一线治疗
竞争性抑制EGFR酪氨酸激酶活性
2.Bcr/Abl
伊马替尼
①慢性粒细胞白血病（CML）②恶性胃肠道间质肿瘤（GIST）
抑制酪氨酸激酶的磷酸化，阻止细胞增殖和肿瘤形成
3.血管内皮生长因子受体（VEGFR）
舒尼替尼
抑制多种受体酪氨酸激酶，使酪氨酸残基自身发生磷酸化，阻断信号转导通路
舒尼替尼——血管内皮生长因子受体（VEGFR）酪氨酸激酶抑制剂
——血管舒张。
适用于（教材无，TANG补充）——
①伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠间质瘤（GIST）
②晚期肾细胞癌（RCC）
③胰腺神经内分泌瘤（pNET）
（替尼腹泻和皮疹，严重伤害肺和心·TANG）。
1.常见——皮疹、腹泻、皮肤色泽加深、肝脏转氨酶或胆红素升高。
中度或重度腹泻——洛哌丁胺治疗；
严重或持续的脱水相关腹泻、恶心、厌食或者呕吐——停药并治疗脱水。
2.严重不良反应——间质性肺炎、Q-T间期延长，危及生命。
肺部症状——呼吸困难、咳嗽和发热——暂停厄洛替尼治疗。
确诊间质性肺炎（ILD）——停止治疗，对症处理。
第二亚类 单克隆抗体——靶向、特效、低毒。
主要治疗
基因表达
不良反应
记忆（TANG）
1.曲妥珠单抗
乳腺癌、胃癌
Her-2（人表皮生长因子受体2）
心衰
乳房曲线，后面是心
2.利妥昔单抗
淋巴瘤
CD20
严重细胞因子释放综合征
淋利细胞
3.西妥昔单抗
结直肠癌
EGFR（表皮生长因子受体）
皮肤反应
结肠拉稀，嬉皮笑脸
4.贝伐珠单抗
结直肠癌、非小细胞肺癌
VEGF（血管内皮生长因子）
宝贝没血了，非小肺和肠
第七节 免疫治疗药物
①免疫调节剂——干扰素、白介素；
②肿瘤疫苗
③免疫检查点抑制剂——纳武利尤单抗、帕博丽珠单抗。
一、机制
抗肿瘤免疫瓦解——肿瘤细胞繁殖和转移的根本原因。
免疫检查点抑制剂——以抗PD-1/PD-L1的单克隆抗体为代表，利用人体自身的免疫系统抵御、抗击癌症，通过阻断PD-1/PD-L1信号通路使癌细胞凋亡——具有治疗多种类型肿瘤的潜力，实质性改善了癌症患者的总生存期。
1.纳武利尤单抗
2.帕博丽珠单抗——
①晚期恶性黑色素瘤的二线治疗
②晚期非小细胞肺癌一线单药/联合化疗治疗。
【免疫检查点抑制剂（纳武利尤单抗、帕博丽珠单抗）
——免疫治疗相关不良反应（irAEs）】
①皮肤：早发型不良反应——最常见——皮疹、瘙痒及白癜风。
②甲状腺功能紊乱
③肝：免疫相关肝炎
④肺不良反应
⑤类风湿（骨骼肌）——关节肿胀、疼痛、晨僵
⑥输注反应
纳帕单抗抑免疫，皮甲肝肺骨骼肌。
第一节 抗抑郁药
抗抑郁药（6，小结TANG）
（1）选择性5－HT（5－羟色胺）再摄取抑制剂（SSRI）
舍曲林、帕罗西汀、氟西汀、西酞普兰（5舍不得，怕上西天拜见佛）
（2）选择性NE（去甲肾上腺素）再摄取抑制剂
瑞波西汀（去瑞士）
四环类
马普替林（驷马难追）
（3）5－HT及NE再摄取抑制剂（SNRI）
文拉法辛、度洛西汀（温度）
三环类
阿米替林、丙米嗪、氯米帕明、多塞平（三米多）
（4）去甲肾上腺素能及特异性5－HT能抗抑郁药
米氮平（有米有蛋就能平静）
（5）5－HT受体阻断剂/再摄取抑制剂
曲唑酮（舞曲）
（6）单胺氧化酶抑制剂
吗氯贝胺（担心吗？）
一、抗抑郁药个体化治疗
（1）慢慢开始——应从小剂量开始，逐增剂量，尽可能采用最小有效量，使不良反应减至最少，以提高服药依从性。
（2）别着急停——5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）停止治疗前逐渐减量。突然停药或大剂量减药的最常见症状——出汗。
（3）别着急换——抗抑郁药起效缓慢。
□大多——4～6周方显效；
□米氮平和文拉法辛——起效快，1周左右。
切忌频繁换药。只有在足量、足疗程使用某种抗抑郁药仍无效时，方可考虑换用同类另一种或作用机制不同的另一类药。
（4）换也要讲规矩——5-HT再摄取抑制剂换用单胺氧化酶抑制剂，氟西汀需停药5周才能换；其他需2周。
（5）方便用药——
最好使用每日1次、不良反应轻微、起效较快的新型抗抑郁药，如：
A.5-HT再摄取抑制剂类——氟西汀、帕罗西汀、舍曲林；
B.5-HT及NE再摄取抑制剂类——文拉法辛；
C.NE能及特异性5-HT能抗抑郁药类——米氮平。
二、相互作用
1.选择性5-HT再摄取抑制剂、三环类+单胺氧化酶抑制剂、增强5-HT能神经功能的药物合用——可引起5-HT综合征：不安、肌阵挛、多汗、震颤、腹泻、高热、抽搐和精神错乱，严重者可致死亡。
2.米氮平应避免与单胺氧化酶抑制剂同时使用或两者使用间隔14日span=""。
3.舍曲林+锂盐合用——震颤。
三、典型不良反应
1.5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）
①文拉法辛——嗜睡、失眠、焦虑；性功能障碍；严重——粒细胞缺乏、紫癜；
②度洛西汀——嗜睡、眩晕、疲劳；性功能障碍。
2.去甲肾上腺素能及特异性5-HT能抗抑郁药——米氮平
①常见——体重增加、困倦。
②严重——急性骨髓功能抑制。
3.选择性5-HT再摄取抑制剂：
①神经系统——焦虑、震颤、嗜睡、睡眠异常、欣快感；
②生殖系统——性功能减退或障碍、阴茎勃起功能障碍；
③戒断反应（帕罗西汀最易出现）。
4.三环、四环类、单胺氧化酶抑制剂——不良反应多。
①抗胆碱能效应（类似于阿托品）：口干、便秘、尿潴留、排尿困难、视物模糊、眼内压升高、心动过速、心律失常；
②出汗、体重增加、性功能障碍；
③溢乳、嗜睡、心电图异常。
第二节 抗精神病药
一、治疗躁狂症——碳酸锂
与抗利尿药、ACEI等多种药物合用时，易出现锂中毒。
二、治疗精神分裂症：
1.第一代——作用于中枢D2受体
——阻断多巴胺D2受体5-HT2A受体。
第一代——典型抗精神病药物
脑内多巴胺D2受体阻断剂。
其他——阻断α1、α2肾上腺素受体，毒蕈碱M1受体，组胺H1受体。
主要局限于阳性症状群——幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱、兴奋、激越、紧张症候群。
对其他维度的症状疗效不理想，甚至会加重阴性症状和认知损害。
不足——易导致EPS（锥体外系反应）和催乳素水平升高。高泌乳素血症，月经紊乱、性激素水平异常、性功能异常。
典型抗精神病药物最常见的不良反应：
□类帕金森综合征、
□震颤、
□静坐不能、
□急性肌张力障碍、
□迟发性运动障碍
——与阻断纹状体多巴胺D2受体密切相关。
TANG——怎么治疗？左旋多巴？还是苯海索？
2.第二代——多巴胺-5-HT受体阻断剂（SGAs）
——阻断5-HT2A受体多巴胺D2受体——首发患者一线用药。
□氯氮平、奥氮平、喹硫平、
□利培酮、齐拉西酮；
□氨磺必利；
□阿立哌唑
——3平2铜俺黄了，气得阿立坐下了…….TANG
——仅氯氮平不作为一线（安全性和严重不良反应）。
第二代——特征：阻断5-HT2A受体多巴胺D2受体。
对中脑边缘系统的作用比对纹状体具有选择性。
对精神分裂症多维症状具有广谱疗效；
较少发生EPS和催乳素水平升高。
——5-HT-DA系统稳定剂。
有助于5-HT与DA系统功能的协调并具平衡作用，提高疗效。
①对突触后多巴胺D2受体具有弱激动作用，DA活动过高时可以起到下调DA的活动——治疗“阳性”症状。
②对突触前膜DA自身受体具有部分激动作用，对DA活动降低的脑区可以上调DA功能——治疗“阴性”症状认知功能损害。
③对突触后膜5-HT2A受体具有阻断作用，5-HT1A有部分激动作用。
较少引起EPS，但引起代谢综合征（体重增加及糖脂代谢异常）。
同时增加了心血管疾病（患心肌梗死）和糖尿病的风险。
“人无完人，药无完药”TANG。
1.心血管系统不良反应——体位性低血压（阻断α1受体）、体位性低血压会增加意外摔倒和骨折风险。心动过速；心动过缓和传导阻滞。
2.外周抗胆碱能反应（阻断M受体）——口干、视物模糊、便秘和尿潴留。
3.肝功能损害。
4.诱发癫痫发作——氯丙嗪风险最高，氟哌啶醇——最低。
5.恶性综合征（NMS）。
第三节 抗帕金森病（PD）药
帕金森病的发病机制（TANG）
两类经典的抗帕金森病药：
①拟多巴胺类——直接补充DA前体物，或抑制DA降解；
②抗胆碱药——拮抗相对过高的胆碱能神经功能。
合用——增加疗效——恢复多巴胺能和胆碱能的平衡。
治疗帕金森病的药（小结TANG）
1.拟多巴胺药
①DA的前体
左旋多巴
②外周脱羧酶抑制剂
卡比多巴、苄丝肼
③儿茶酚胺氧位甲基转移酶（COMT）抑制剂
恩他卡朋、托卡朋
④中枢DA受体激动剂
培高利特、普拉克索、溴隐亭
⑤单胺氧化酶-B（MAO-B）抑制剂
司来吉兰、雷沙吉兰
2.抗胆碱类——阻滞中枢胆碱受体
苯海索
3.其他
金刚烷胺、美金刚
1.左旋多巴——PD对症治疗最有效的药物。
症状明显，尤其是运动徐缓相关症状显著——首选左旋多巴。
较好——轻中度。较差——重度或老年人。
——由外周产生的多巴胺过多引起：
①严重、连续的恶心、呕吐，以及食欲缺乏；
②异常不随意运动——舞蹈样；
③精神抑郁、情绪或精神改变：不安、失眠、幻觉、冲动行为；
④直立性低血压；
⑤严重的反应——眼睑痉挛、高血压、极度疲劳、溶血性贫血。
相似组合——TANG
左旋多巴+卡比多巴
左旋多巴+苄丝肼
2.恩他卡朋、托卡朋——左旋多巴增效剂
儿茶酚-O-甲基转移酶（COMT）的选择性、可逆性抑制药。
单用无效，与左旋多巴联用——延长和加强左旋多巴的作用。
作为标准药物左旋多巴/苄丝肼或左旋多巴/卡比多巴的辅助用药，
用于以上药物不能控制的PD及剂末现象。
机制：与左旋多巴/卡比多巴合用——阻止3-O-甲基多巴的形成，降低3-O-甲基多巴血浆浓度——增加左旋多巴进入脑组织的药量。
3.DA受体激动剂（培养普通人拉臭臭……TANG）
①溴隐亭；②培高利特；③普拉克索
4.司来吉兰、雷沙吉兰
——选择性单胺氧化酶-B抑制药（MAOI）。
①不可逆、选择性地抑制脑内的单胺氧化酶B（MAO-B）；
②抑制突触前膜对多巴胺的再摄取——提高多巴胺活性。
轻度有效的对症治疗药——
①单用；
②与左旋多巴合用——特别适用于运动波动，如大剂量左旋多巴治疗引起的剂末波动。
5.苯海索——最常用的抗胆碱能药。
——使胆碱和多巴胺的功能获得平衡。
A.阻滞神经中枢（纹状体）的胆碱受体，抑制乙酰胆碱兴奋作用；
B.抑制突触间隙中多巴胺的再摄取
◆有效——减轻流涎，缓解PD症状及药物诱发的锥体外系症状。
◆无效——迟发性运动障碍，甚至反而加重。
苯海索——总疗效不及左旋多巴、金刚烷胺。
——适用于：
①70岁以下、有震颤、不伴明显运动徐缓及步态障碍的PD患者，抗胆碱能药物作为单一疗法最有用。经左旋多巴或DA治疗后，仍有持续性震颤的较晚期PD患者。
②药物引起的锥体外系反应。
③脑炎后或动脉硬化引起的帕金森综合征。轻症及不能耐受左旋多巴的患者。
④肝豆状核变性、痉挛性斜颈和面肌痉挛。
不良反应较普遍。
①口干、视物模糊等；
②年龄较大、认知受损患者——记忆损害、意识模糊和幻觉。
③停药后可出现戒断症状。
禁用于——青光眼、尿潴留、前列腺増生患者。
6.金刚烷胺——（抗流感药）。
较弱。毒性小。
治疗较年轻的、早期或轻度PD——最有用。
治疗帕金森病的药（小结TANG）
1.拟多巴胺药
①DA的前体
左旋多巴
②外周脱羧酶抑制剂
卡比多巴、苄丝肼
③儿茶酚胺氧位甲基转移酶（COMT）抑制剂
恩他卡朋、托卡朋
④中枢DA受体激动剂
培高利特、普拉克索、溴隐亭
⑤单胺氧化酶-B（MAO-B）抑制剂
司来吉兰、雷沙吉兰
2.抗胆碱类——阻滞中枢胆碱受体
苯海索
3.其他
金刚烷胺、美金刚
第四节 镇静与催眠药
安眠药选择TANG
1.原发性失眠——首选
——唑吡坦、佐匹克隆；
2.入睡困难——首选
扎来普隆；也可雷美替胺。
3.焦虑型、夜间醒来次数较多或早醒者——氟西泮。
安眠药选择
原发失眠唑吡坦，
佐匹克隆也能管。
入睡困难扎来啦！
雷美替胺美人安。
总是早醒怎么办？
长效就选氟西泮。
1.非苯二氮类——唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆、
两个首选——
①原发性失眠——首选非苯二氮类——唑吡坦、佐匹克隆。
②入睡困难——首选——扎来普隆。
——γ-氨基丁酸A型（GABAA）受体激动剂——含有咪唑并吡啶结构——对GABAA型受体的靶向作用更强，特异性更高——仅镇静催眠，而无其他作用。
用于——严重睡眠障碍：偶发性和暂时性失眠症。
2.环吡咯酮类
——特异性更好，安全性更高——佐匹克隆、艾司佐匹克隆
作用于γ-氨基丁酸（GABA）受体——镇静催眠、抗焦虑、肌肉松弛和抗惊厥。
3.褪黑素类——雷美替胺——褪黑素受体激动药。
褪黑素——参与正常睡眠-觉醒周期生理节律的维持。
治疗以睡眠诱导困难为特征的慢性和一过性失眠症，缩短持续睡眠平均潜伏期。用于失眠的短期治疗；入睡困难型更有效。
4.苯二氮类
促进中枢神经抑制性神经递质γ-氨基丁酸（GABA）的释放或突触的传递——抑制，随用量加大——轻度镇静-催眠-昏迷。
A.短效——三唑仑；
B.中效——艾司唑仑、劳拉西泮、替马西泮；
C.长效——氟西泮、夸西泮、地西泮。（长效——浮夸地TANG）
焦虑型、夜间醒来次数较多或早醒者——使用氟西泮——起效快，作用时间长，近似生理性睡眠，醒后无不适感。
地西泮——不常用于失眠（持续时间长，且可导致蓄积）。
代表药——地西泮
◆抗焦虑、镇静催眠；
◆抗癫痫和抗惊厥，并缓解炎症所引起的反射性肌肉痉挛；惊厥症、紧张性头痛及家族性、老年性和特发性震颤，或手术麻醉前给药。
（1）口服——抗焦虑和癫痫发作。
（2）肌内或静脉注射——癫痫持续状态和严重复发性癫痫。原则上不应作连续静脉滴注，但在癫痫持续状态时例外。
镇静焦虑助睡眠，癫痫持续是首选；
对抗惊厥效果好，中枢肌松解痉挛。
1.中枢抑制——“宿醉”现象——平衡功能失调；过度镇静、肌肉松弛，觉醒后可发生震颤、思维迟缓、运动障碍、认知功能障碍、步履蹒跚、肌无力等，极易跌倒和受伤。嗜睡、共济失调。老年人、体弱者、幼儿、肝病和低蛋白血症患者，较为敏感。老年患者较敏感，静脉注射更易出现呼吸抑制、低血压、心动过缓甚至心跳停止。
2.突然停药后——撤药症状。应渐减量，不要骤然停止。
3.耐药性、依赖性。
5.巴比妥类——中枢神经系统非特异性抑制
超短招来了硫氓；短司可，中午（戊）。
药物
用途
长效
苯巴比妥
抗惊厥
巴比妥
镇静催眠
中效
戊巴比妥
抗惊厥
异戊巴比妥
镇静催眠
短效
司可巴比妥
抗惊厥、镇静催眠
超短效
硫喷妥钠
静脉麻醉
巴比妥类——不良反应严重，不常规用于失眠。
①镇静、催眠和基础代谢率降低；
②中等剂量——麻醉作用；
③大剂量——昏迷，甚至死亡。
①“宿醉”现象。②药物依赖性，戒断综合征。
药物进入脑组织的快慢取决于药物的脂溶性：
◆苯巴比妥——脂溶性低——中枢抑制作用慢；
◆异戊巴比妥——脂溶性高——中枢抑制作用快。
肝药酶诱导剂。
6.醛类——水合氯醛
机制与巴比妥类相似，引起近似生理性睡眠。
①催眠——作用温和，可缩短睡眠潜伏期，减少夜间觉醒次数，不缩短快动眼睡眠期（REMS）睡眠时间。
②较大剂量——抗惊厥——小儿高热、破伤风及子痫引起的惊厥。
③大剂量——抑制心肌收缩力、缩短心肌不应期，并抑制延髓呼吸及血管运动中枢，引起昏迷和麻醉效应甚至死亡。
南山镜
