来源：医学之声作者：一叶飘零
患者腹泻三个月，最后竟然是这个病
患者因腹泻三个月前来就诊，没想到竟然是这个病
患者为50岁中年男性，因间断性腹泻3个月前来就诊，患者既往高血压5年，平素健康，体重最近几个月没有明显变化。
患者一直间断性腹泻，短则三五天长则八九天，在没有吃刺激性食物的情况下也会发生腹泻，曾自行服用泻立停,左氧氟沙星等均没有明显好转。
患者之前体检做过胃镜，无异常发现，最近一直口服中药调理胃肠功能，但是最近腹泻症状有所加重，因此前来就诊。
考虑到患者之前已经做过胃镜，我们建议先做一个腹部CT。
临床上导致腹泻的原因有很多种，如慢性肠炎，结肠炎，消化不良，吃了容易拉肚子的东西，胃部不适等，都可以引起腹泻的。但是从患者的描述中，我们觉得可能不是一般常见的胃病，由于已经做过胃镜，我们决定做个全腹部CT来辅助诊断。
CT检查结果回报：胰头肿块影，胆系梗砠扩张，胰体尾略萎缩，胰管扩张。考虑：胰头癌
以腹泻为首发症状的胰头癌，还是大大出乎我们意料，为什么会是腹泻为首发症状，我们接下来会详细解释
本来以为是个胃肠功能失调的小病，结果竟然是复杂的胰头癌
胰腺癌是一种恶性程度很高的消化道恶性肿瘤，且早期就容易转移，那么现在最佳的治疗便是手术根治性切除占位性病变，但是胰腺癌能否行根治性切除，主要由胰腺癌的局部情况所定，术中癌肿本身是否越出腺体和侵及门静脉、肠系膜上动静脉、腹主动脉、下腔静脉等重要血管是最重要的。如果上诉重要血管被侵及，则不能进行根治性手术，那么患者预后肯定要差不少
目前患者诊断明确，需要尽早手术，尽早根治性切除肿瘤
考虑患者胰头占位诊断明确，我们拟在全麻下行胰十二指肠切除术，术中取右侧经腹直肌纵行切口，探查见肝脏可见肝囊肿数枚，较大者直径约3cm。胆囊稍大，大小约7cm×3cm，壁略厚，约4mm，胆总管未见扩张。于胰头部可扪及一肿物，大小约5cm×6cm，质硬，与周围组织分界尚清楚。大肠、小肠及所属肠系膜，腹主动脉附近无肿大淋巴结及肿瘤转移灶。
术中诊断：胰头部占位性病变，遂行胰十二指肠切除术。
在胆囊三角内找到胆囊动脉，给予切断并结扎，逆行剥离胆囊，胆囊床确切止血。结扎胃右动脉及胃十二指肠动脉，游离胃大小弯，切断胃网膜右血管，用80直线切割闭合器横断胃体，切除远端胃约1/3，浆肌层缝合胃断端。切开十二指肠Triz韧带及后腹膜，游离十二指肠水平段，距Triz韧带约15cm切断空肠，切断结扎其所属系膜，于胰颈部楔形切断胰腺，注意保护后上方胰管，术中见胰管中度扩张。断面缝扎止血，靠近肠系膜上静脉钳夹钩突，缝扎钩突断面确切止血，切除胰头及十二指肠。
术中消化道重建
术中切除标本
术中行Child法消化道重建，胰肠端端嵌入吻合，经空肠距胰肠吻合口25cm处乳胶管插入至胰头断面胰管处并引出肠壁外固定。
那么这类患者为什么首发症状会是腹痛腹泻呢？
胰头癌是起源于胰腺头部的恶性程度极高的消化系统肿瘤，约90%为起源于腺管上皮的导管腺癌。临床中大多数患者是以黄疸、腹痛等症状作为首发症状前来就诊，以腹泻为首发症状前来就诊是非常少见的，那么患者的腹泻症状是从何而来呢？
这得从患者术后的病理说起，患者病理回报是少见的胰腺多形性神经内分泌肿瘤。
胰腺多形性神经内分泌肿瘤（低级别G1）
神经内分泌肿瘤为一种肾上腺起源的肿瘤，是新生儿最常见的癌症，其中32%新生儿患者伴发皮肤转移癌，其他年龄组3%伴发皮肤转移癌，像该患者为原发于胰腺，且形态多样的功能行神经内分泌肿瘤则非常少见。
临床上，通常将神经内分泌肿瘤可分为无功能性（约占80%）和功能性（约占20%）两大类。
所谓功能性就是指肿瘤细胞能否分泌相应的激素并引起激素相关的临床症状。例如分泌五羟色胺这种激素的肿瘤可以出现皮肤潮红、哮喘、腹泻等症状，例如上文中的患者就是以分泌无羟色胺为主；分泌胰岛素的肿瘤可以导致低血糖症状；分泌胃泌素的肿瘤可以引起难治性消化道溃疡和腹泻：分泌胰高血糖素的肿瘤可以引起糖尿病等。由于人体内存在超过40种分泌不同激素的神经内分泌细胞，因此功能性神经内分泌肿瘤的症状相当复杂多样，例如该患者主要症状是腹泻，术后我们再追问病史，患者回忆也有低血糖晕倒的时候，在之前是从来没发生过的，说明肿瘤还有过量分泌胰岛素的可能。
无功能性神经内分泌肿瘤不分泌激素，临床上主要表现为肿瘤占位引起的各种症状，如吞咽困难、腹痛、腹胀、腹部肿块、黄疸或黑便等。也有相当一部分无功能性神经内分泌肿瘤是体检时偶然发现的。
由于无功能性的肿瘤本身症状更加隐蔽，发现时，可能肿瘤已经晚期转移了，所以无功能的肿瘤也是临床诊治的难点。
参考文献
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