北京那个医院看白癜风 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/神外前沿编者按：由医院、中华医学会神经外科分会小儿神外组长漆松涛教授领衔编写的《颅咽管瘤治疗专家共识()》于近日在中华医学杂志上全文发表。据悉，颅咽管瘤的多学科等领域的专家共识正在积极编写之中，详见往期报道：[专访]医院漆松涛:颅咽管瘤治疗有误区提出膜性神经外科学概念、[简讯]《颅咽管瘤治疗专家共识》编写组成立漆松涛领衔；以下为《颅咽管瘤治疗专家共识()》全文，由编写组负责人授权“神外前沿发布”：
颅咽管瘤治疗专家共识()
作者：中华医学会神经外科学分会小儿神经外科学组、《颅咽管瘤治疗专家共识()》编写委员会
年Cushing教授就指出颅咽管瘤是最困扰神经外科医生的颅内肿瘤。直到今天，对颅咽管瘤患者实施较为满意的手术治疗仍然是神经外科医师所面临的巨大挑战。
一方面目前对于颅咽管瘤最佳治疗策略仍存在争论，另一方面由于对颅咽管瘤的认识参差不齐，不同医疗机构对颅咽管瘤的处理方案差异很大。此外，对于术后水电解质紊乱、内分泌功能障碍、肥胖、认知功能障碍等垂体－下丘脑功能障碍的认识不足，严重影响颅咽管瘤患者的预后。
为了提高颅咽管瘤治疗水平，中华医学会神经外科学分会小儿神经外科学组，组织了神经外科、放疗科及内分泌科等有关专业的专家们撰写了《颅咽管瘤治疗专家共识》(以下简称本共识)，希望通过本共识使我国医师对颅咽管瘤病理生理状态加深理解，提高颅咽管瘤治疗的水平，规范治疗，进而改善患者的预后。
一、颅咽管瘤的流行病学、治疗策略及现状
颅咽管瘤占颅内肿瘤的2%～5%，是儿童常见的颅内肿瘤，位居儿童颅内肿瘤的第2位，约占儿童颅内肿瘤的5.6%～15%，占儿童鞍区肿瘤的54%[1]。颅咽管瘤主要有2个发病高峰期：5～15岁的儿童以及40岁左右的成人[2]。发病具有明显的地域特征，多见于东亚地区和非洲。
手术是治疗颅咽管瘤的主要手段。颅咽管瘤虽然是良性肿瘤，但位置深在，毗邻重要神经血管结构，部分患者手术难度较高。因此，三维适形放疗、立体定向放疗、ommaya囊植入并核素内照射、化疗等治疗方式仍然在广泛使用。颅咽管瘤的手术治疗需要在充分保护垂体－下丘脑功能及视路结构的前提下积极地追求全切除方能治愈。对于严重侵犯下丘脑结构的颅咽管瘤，手术中对第三脑室壁结构与肿瘤间形态学关系的充分辨识至关重要，可最大限度地提高其全切除率。如果术后肿瘤残留，在充分告知患者放疗并发症(导致内分泌水平下降、导致再次手术困难等)的前提下，放疗是可能的选择[3]。因为治疗策略与手术水平的不一，因此，不同报道的复发率、生存率、垂体－下丘脑功能、生存质量等差别较大[4,5,6]。
二、诊断
1．临床症状：
颅咽管瘤是生长相对缓慢的脑外肿瘤，除内分泌症状外，通常在肿瘤较大的时候才开始出现临床表现。主要为：颅内压增高症状(头痛、恶心、呕吐)、视力下降、垂体－下丘脑功能障碍。当肿瘤发展到一定程度，这几种临床表现可以同时存在。
儿童患者的生长发育和视力障碍发生率较高，成人内分泌功能障碍发生率较高。内分泌功能障碍包括生长激素(GH)、卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、促甲状腺激素(TSH)缺乏[7]。部分颅咽管瘤患者具有下丘脑功能障碍，主要为：肥胖，疲劳，行为变化，昼夜睡眠节律不规律，渴感消失，体温、心率和血压变化；甚至致死性下丘脑功能障碍[8]。患者出现视力下降和视野缺损的情况的发生率较高[9,10]。
2．影像学检查：
颅咽管瘤位于鞍区，可向各个方向生长，个体差异较大。影像学上呈类圆形或分叶状。肿瘤为囊性、实性、混合性。囊液的磁共振成像(MRI)表现：T2WI大多数为高信号，部分为低信号(有角蛋白或钙盐结晶)，T1WI因其成分不同而表现为低信号(含正铁血红蛋白)或高信号(其他蛋白含量高)。计算机断层扫描(CT)：囊液在CT上多为低密度影。实性成分在CT上为不均匀、等或稍高密度。MRI的T1WI上信号强度与灰质相似；T2WI多为不均匀的高信号。实性部分及囊壁的MRI增强扫描可有明显或不均匀强化。
三、病理学特征
颅咽管瘤是常见的脑实质外起源的肿瘤，病理上分为成釉上皮型和鳞状乳头型[11]。目前研究认为，成釉上皮型颅咽管瘤主要是由残存于Rathk囊的上皮细胞CTNNB1基因外显子3发生突变，导致其编码的β－catnin不能被降解，激活经典wnt通路导致肿瘤发生[12,13,14]；鳞状乳头型颅咽管瘤可能是由于残存于结节漏斗部的Rathk囊的上皮细胞发生鳞状化生导致，近年来BRAFVE突变被发现广泛存在于鳞状乳头型颅咽管瘤中[15]。
成釉上皮型颅咽管瘤主要以指轮状细胞、栅栏样上皮细胞、星网状细胞、湿性角化物以及散在的钙化为主要病理学特征，与神经组织毗邻处往往可见到胶质增生带，部分与下丘脑毗邻处可见肿瘤呈指状生长进入下丘脑神经组织内[16]，但不属于三脑室内肿瘤。鳞状乳头型颅咽管瘤以复层鳞状上皮形成乳头状为主要特征，乳头结构中心可见血管，钙化、湿性角化物罕见。两型颅咽管瘤间质中均可见到不同程度的炎症细胞浸润。既往文献还报道，混合型颅咽管瘤，即同时拥有两种类型颅咽管瘤的病理学特征，现在认为混合型颅咽管瘤并不存在[17]。
四、手术治疗
1．基本原则：
手术是颅咽管瘤最主要的治疗手段，应在充分保护垂体－下丘脑功能及视路结构的前提下积极追求全切除，这是保证患者无瘤长期生存的基础[18,19,20,21]。
2．外科学分型与手术入路：
国内外学者根据解剖位置、与视交叉关系、对三脑室底推挤的程度等对颅咽管瘤进行分型。例如Yasargil等[22]、Wang等[23]及Stno等[24]使用的鞍下或鞍上型，脑室内或脑室外型肿瘤；Hoffman[25]使用的视交叉前或视交叉后型肿瘤；Kitano等[26]使用的视交叉下型肿瘤；Kassam等[27]使用的漏斗部前、穿漏斗部和漏斗部后型肿瘤；以及一些学者基于起源位置和周边膜性结构关系提出的QST分型[28,29,30]。
肿瘤的分型可以解释肿瘤的位置以及生长模式，能为手术入路的选取提供帮助。颅咽管瘤是一种起源于脑实质外的肿瘤，但是会凸入脑实质生长。颅外入路(经蝶、扩大经蝶等)、经颅入路(经翼点、扩大翼点等)、经颅经脑入路(经终板、胼胝体、侧脑室等)均被用于肿瘤切除。
手术医生应该根据不同分型的颅咽管瘤，在不同入路的优势和使用不同入路的代价之间进行权衡，选择最佳预后的入路。
Q型起源于鞍膈下，为鞍内、鞍内鞍上型，可以经颅或经蝶进行手术。S型起源于垂体柄蛛网膜袖套内，为鞍上脑室外型，可经颅或经蝶进行手术。T型起源于结节漏斗部，为结节漏斗型，建议选择经颅或经颅经脑入路，部分可选择经碟入路。对于侵入脑实质较多的肿瘤，尤其是高度超过中间块或超过前交通动脉1cm的，建议选择经颅经脑入路。复发的患者或接受过放疗的患者，建议采取经颅联合入路。
颅咽管瘤切除术的关键是肿瘤与下丘脑－垂体柄及下丘脑组织之间关系的明确与辨识。肿瘤与颅内正常结构之间存在蛛网膜、软脑膜以及胶质反应层界面。在这些界面分离肿瘤不容易损伤正常神经组织及Willis环的细小分支血管。肿瘤的钙化需要经过仔细的锐性分离，多数情况下只要在直视下锐性分离就能安全地全切除。尽量识别和保留垂体柄，垂体柄的保留程度直接影响到术后内分泌紊乱的发生率和严重程度，术中垂体柄的辨认与保护可以作为下丘脑保护的标志性结构，应积极寻找和保护[22]。根据术前影像学表现判断垂体柄的位置，术中根据垂体柄与不同类型肿瘤的关系，尽可能多地或完整地保留垂体柄，可减少和减轻术后尿崩症[31]。
五、围手术期管理(表1)
1．术前检查：
颅咽管瘤这样一个生长方式复杂多变的肿瘤，当临床考虑颅咽管瘤的诊断时，除常规检查外，需要完善以下检查：(1)鞍区平扫加增强MRI，鞍区三维CT平扫。必要时行CTA，MRA或数字减影血管造影(DSA)检查，评价肿瘤与血管的关系。(2)垂体前叶激素水平测定：皮质醇(F，上午8：00采血)，测定促肾上腺皮质激素(ACTH)水平、甲状腺功能[游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺激素(TSH)]、生长激素(GH)水平、胰岛素样生长因子(IGF)－1水平、性激素6项[卵泡刺激素(FSH)、黄体生成激素(LH)、睾酮(T)、雌二醇(E2)、孕激素(P)及泌乳素(PRL)]、24h尿游离皮质醇，清晨皮质醇为3～18mg/L时需要进行ACTH激发实验。(3)多饮多尿症状明显患者：监测血浆渗透压，24h尿量，24h尿游离皮质醇，尿比重、尿渗透压及尿电解质情况。对于确诊中枢性尿崩困难的患者，应行加压素试验，以明确是否存在中枢性尿崩症。行血离子检查(钾钠氯)。(4)视力、视野检查：鞍区病变的占位压迫和手术所致的损伤，均可导致视神经功能暂时或永久受损。术前获得患者视力、视野情况，便于与术后视力、视野情况对比，有利于术中对视力、视野的保护。
2．围手术期水电解质紊乱的处理：
颅咽管瘤术后发生尿崩比例较高，同时满足以下两个条件即可诊断尿崩：(1)血浆渗透压mOsm/L，同时尿渗透压mOsm/L，或者尿渗透压/血浆渗透压1；(2)连续2h尿量4～5ml·kg－1·h－1。典型过程分为3个阶段[32]：术后尿崩期(术后1～3d左右)，低血钠期(术后3～9d左右)，长期尿崩期(术后7～9d之后)。应该在严密监测出入量和电解质的前提下，及时调整输入量以及输入液体的电解质比例，保持患者在手术后急性期内基本的水电解质平衡状态。轻、中度尿崩症，建议垂体后叶素肌注或口服去氨加压素治疗；重度尿崩症，建议使用去氨加压素或垂体后叶素持续微量泵注入，并监测中心静脉压。
对于高钠血症，限制钠盐和含钠液体输入；动态监测血钠水平，如果血钠水平继续上升，可以胃管定期注入白开水，并注意糖皮质激素的补充，必要时血液滤过；注意如果开始限尿治疗，谨慎使用降血钠治疗，防止血钠水平迅速下降导致严重后果。同时应监测血糖水平，若存在血糖升高，加重患者高渗状态，可以泵入胰岛素降糖。对于严重低钠血症，第1小时3%NaClml静脉滴注20min，20min后复测血钠，目标1h血钠上升5mmol/L。1h后症状无改善：继续静脉滴注3%NaCl，使血钠上升1mmol/L/h，直到血钠达到～mmol/h和症状改善。如1h后症状改善根据尿量和尿钠的排出情况，继续静脉滴注3%NaCl。原则上第1个24h内限制血钠上升在10mmol/L，随后每日血钠上升8mmol/L，达到目标血钠～mmol/L。但对于急性重度低钠血症，应尽快达到目标血钠。需要注意的是，过度快速纠正低钠血症可引起渗透性脱髓鞘综合征(ODS)，建议补钠液浓度不超过3%。
3．围手术期内分泌替代治疗：
颅咽管瘤围手术期应该重点
