肿瘤营养与代谢治疗：临床技术介绍
良好营养状况对于需要手术、化疗、放疗肿瘤患者重要性不言而喻。肿瘤疾病导致营养素、热量不平衡状态，手术加速机体蛋白分解代谢，化疗、放疗抑制其合成代谢。80%中晚期肿瘤患者发生肿瘤营养不良，以短期内体重下降、脂肪和肌肉群进行性同步消耗为特征,伴厌食、贫血、浮肿、衰竭。患者体质虚弱、活动耐力不足、生存质量差、化放疗耐受力下降。进行性消耗的异常代谢状态,影响机体结构、功能、代谢、免疫状况及损伤后修复，直接影响原发病治疗，是抗肿瘤治疗失败的主要原因。
（一）临床技术
1.营养风险筛查营养风险筛查（NutritionalRiskScreening，NRS）是一种非特异性营养风险筛查工具，适用一般成年住院患者，目的是发现营养风险，而不是营养不良。步骤：①初步营养风险筛查：回答问题有BMI＜18.5kg/m2？过去3个月有体重下降吗？在过去的1周内有摄食减少吗？和有严重疾病吗？有一项肯定回答者，需接受再次筛查；②再次营养风险筛查：疾病严重程度、营养状态受损情况及年龄三项。总分≥3说明存在营养风险，提示需要进行进一步的营养状态评估。
2.营养状态评估美国营养师协会（AmericanDieteticAssociation，ADA）、中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会均推荐使用患者主观整体评估（Patient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessment，PG-SGA）。由患者自我评估部分及医务人员评估部分两部分组成，包括体重、摄食情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢方面的需要、体格检查等7方面，前4方面由患者自评，后3方面由医务人员评估，总体评估包括定量及定性评估两种。定性评估分营养状况为A（营养良好）、B（可疑或中度营养不良）、C（重度营养不良）三级。定量评估为将7方面记分相加后，据最后积分将患者分为0-1分（无营养不良）、2-3分（可疑营养不良）、4-8分（中度营养不良）、≥9分（重度营养不良）。
3.肿瘤因素评估据影像学检查，明确体内占位性病灶位置、数量和大小，利用病理学和分子生物学手段获得肿瘤的组织细胞学、蛋白或/和核酸水平生物特性，检测患者生物材料肿瘤标志物数据，评判肿瘤患者重要脏器组织功能。
4.能量-营养素代谢调节中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐，肿瘤患者能量需求20-25kcal/kg/d计算非蛋白质热卡（肠外营养），25-30kcal/kg/d计算总热卡（肠内营养）。其中，碳水化合物50%-55%、脂肪25%-30%、蛋白质15%（非荷瘤者）；碳水化合物和脂肪各占非蛋白能量来源50%（荷瘤者），蛋白质需要量1.5-2.0g/kg/d，兼顾患者活动和高热等应激状态。营养干预的五种方式呈阶梯状排列，渐次为饮食+营养教育、饮食+经口补充营养制剂、全胃肠内营养支持、部分肠内联合部分肠外营养支持、全胃肠外营养支持。
降低环境葡萄糖浓度对乏氧肿瘤细胞具选择性毒性，营养疗法过程中应减少葡萄糖供给量。可提高脂肪的能量来源比率（占非蛋白能量50%左右），选择甘油、果糖替代葡萄糖（各占非蛋白能量10%左右），应用葡萄糖时联合应用适量胰岛素和补钾。血糖波动潜在具促肿瘤生长作用，需保证肿瘤患者血糖水平相对稳定[6]。ESPEN指南（年）推荐，肿瘤患者氨基酸需要量推荐范围最少为1g/kg/d到目标需要量的1.2-2g/kg/d之间。恶液质患者蛋白质总摄入量1.8-2g/kg/d，BCAA≥0.6g/kg/d，EAA≥1.2g/kg/d。饮食不足时口服预消化水解蛋白配方营养补充，仍不足则静脉补充。
代谢调节剂可减少机体分解代谢、促能量-营养素吸收合成代谢、为生长迅速细胞提供必需营养底物，包括一些营养素、化学药物、生物激素制剂。ω-3多不饱和脂肪酸、沙利度胺、甲地孕酮、支链氨基酸、左旋肉碱、维生素B1、烟酰胺、胰岛素、糖皮质激素、COX2抑制剂、谷氨酰胺、二甲双胍等均被视为能量营养素代谢调节剂。静脉输注ω-3多不饱和脂肪酸和口服沙利度胺抑制促炎介质和泛素连接酶及耦合酶表达，均可阻止UPP途径介导肌肉蛋白分解，增加宿主主动摄入能量营养素能力。抑制促炎介质表达者还包括甲地孕酮、糖皮质激素、烟酰胺等。支链氨基酸、胰岛素和二甲双胍、左旋肉碱分别在蛋白质、葡萄糖、脂肪的吸收合成过程中发挥作用。维生素B1用于相关神经症状的防治。中重度营养不良患者采用多代谢调节剂联合。
5.减少/驱除肿瘤负荷肿瘤患者能量-营养素异常代谢由肿瘤“造就”,减少/驱除肿瘤负荷是代谢调节治疗成功的保障，而患者的差体质使得临床实施难度较大。诊疗思路是将总体治疗过程规划成两个阶段，同时，评估病情、选择“驱瘤”方法和制订方案、营养疗法三环节不容忽视。首先，审慎选择患者及对应“驱瘤”方法（药物治疗、局部物理治疗、减瘤手术，及其联合应用），据循证资料和临床经验，预测治疗反应性和安全性。本着“低毒高效”原则制订“驱瘤”方案，合理联合营养疗法。其次，患者营养状态改善后，再实施依据循证医学的传统抗肿瘤综合治疗方案。例如，选择预测具一定化疗反应性荷瘤患者，脏器功能非失代偿状态，选取细胞周期特异性化疗药物，通常为单药，以减低单次给药剂量，增加给药次数/延长给药时间的注药方式，应用不良反应相对较轻分子靶向药替代/增敏化疗，配合营养疗法。随着肿瘤负荷逐步减缓和营养状况的好转，循序调整化疗药物种类、剂量、给药方式，直至选用标准化疗方案，甚至联合/序贯应用局部“驱瘤”方法，最终有效减除肿瘤负荷。
6.肠道功能调节肿瘤疾病、抗肿瘤治疗常伴肠功能障碍。肠道是能量营养素吸收器官和人体最大免疫屏障器官，维护肠功能及治疗肠功能障碍，是代谢调节疗法的重要组成部分。预防是关键：积极“驱除”原发因素，注意经口/肠内补充营养制剂、益生菌，审慎选择抗生素,警惕肠道真菌感染。
存在原发因素，进行性腹部胀气、肠鸣音减弱、不能耐受饮食超过5天，或胃肠蠕动消失，肠鸣音消失即可考虑有肠功能障碍。确认不伴机械性梗阻的肠功能障碍者，实施措施：①积极消除原发因素，必要时胃肠减压；②改善水电解质紊乱；③促肠动力恢复：肠道动力药物，提供足够能量，协助排便和尽早下床活动；④经口提供益生菌及肠粘膜营养底物谷氨酰胺；⑤逐步恢复直至加强经口/肠内补充营养制剂；⑥联合应用甲地孕酮、少量胰岛素和糖皮质激素（短期）；⑦识别和治疗抑郁症；⑧高效率的对症治疗，迅速改善疼痛、失眠等症状；⑨必要时建立肠内营养通道：鼻肠管，经皮内镜下胃造口术和经皮内镜下空肠造口。
7.心理调节生物反馈调节50%左右肿瘤患者罹患抑郁症。抑郁症通过中枢神经系统对胃肠、内分泌系统产生干扰，抑制肠动力减少肠粘膜血流量加剧肠功能障碍，致血清神经递质深度变化而加剧机体应激状态。情绪舒缓协调交感神经和副交感神经活动，弱化机体应激状态。处理方法：①和善态度有助舒缓患者情绪；②教育患者，永远给患者希望；③及时有效处理不良症状，改善不良体征；④一定程度上告知患者疾病情况、治疗方法及其预期效果不良反应等；⑤联合应用抗抑郁症、安眠、镇静药物治疗。
8.减症治疗针对恶性肿瘤患者以下常见症状和体征积极开展治疗，可以迅速有效提升其生活质量，缓解紧张情绪。
阻塞：阻塞症状常发生于空腔脏器，如支气管肿瘤引起呼吸困难．食管肿瘤引起吞咽困难，大小肠肿瘤引起肠梗阻症状，胆管、胰头肿瘤引起黄胆等。
疼痛：肿瘤引起疼痛的原因不同有所不同。来源于神经肿瘤及生长较快肿瘤如骨肉瘤，常早期出现；肿瘤晚期由于包膜紧张、脏器破裂、肿瘤转移或压迫浸润神经造成疼痛。
溃疡：是肿瘤组织坏死所形成的．呈火山口状或菜花样，不一定疼痛，有时因并发感染而使表面有恶臭的血性分泌物，此时可伴有溃疡部疼痛。
出血：肿瘤破裂或侵犯血管可致出血。若肿瘤在体表，出血可直接发现，若肿瘤在体内，出血可表现为血痰、粘液血便或血性白带等。大量出血可表现为咯血、呕血或便血．且反复不止。
肿块：体表发现或在深部得到肿物，看到器官或淋巴结肿大。恶性肿瘤生长较快，表面不平，不易推动。
压迫：见于颅内、颈部、纵隔、腹膜后、椎管内。颅内肿瘤压迫脑实质引起颅内压增高，造成头痛、恶心、呕吐、视觉障碍。甲状腺肿瘤压迫喉返神经，出现声音嘶哑。压迫气管或食管，引起呼吸或吞咽困难。纵隔肿瘤压迫上腔静脉，出现上腔静脉综合症。肺尖部肿瘤压迫交感神经引起雷纳氏综合征。腹膜后肿物压迫输尿管，造成排尿困难、肾盂积液，压迫肠管造成肠梗阻等。椎管内肿瘤压迫脊髓引起截瘫。
（二）整合式技术创新
肿瘤营养代谢治疗有机融合营养风险筛查及营养状态评估、肠外肠内营养支持及代谢调节治疗、化疗及分子靶向治疗、消化道功能修复、减症治疗等多种技术。
1．化疗与营养治疗的合理联合营养不良患者化疗耐受低，化疗副反应加剧机体营养不良。逆转异常代谢状态需要减少或清除肿瘤负荷，而良好的营养状态为化疗顺利实施提供保障。二者显然相辅相成。
2．能量营养素支持联合代谢调理治疗常规采用肠外肠内营养支持技术补充能量营养素，更需要
