这是一位58岁的男士，杨先生。
他身高cm，体重87kg，看上去很壮。要知道体质指数（BMI）超过24kg/㎡属于超重，超过28kg/㎡就会被列入肥胖人群了，而他的BMI高达29.1kg/㎡（87÷1.73÷1.73）。
4年前，他在一次午餐前突然出现心悸、出冷汗，有严重的饥饿感，全身无力，吃东西后能缓解。
之后也多次发作过，每次都是在餐前发作。
他自己测过指血血糖，一般在3.0mmol/L左右（我们知道，平常人如果血糖低于2.8mmol/L就是低血糖了）。
他没服用过任何降血糖药物。医院看病，但都没得到明确诊断。
最近两周，他反复心悸、出冷汗、无力的情况加重了，于是被收进了陆菊明医院。
这位壮壮的大叔为什么经常出现心慌、出冷汗呢？
入院后，医生给杨先生做了系列必要的检查，异常结果的要点如下：
1.口服葡萄糖耐量试验、C肽、胰岛素释放实验
2.血尿酸(UA)：.0umol/L
3.血脂：总胆固醇(TC)5.29mmol/L，甘油三酯(TG)3.83mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL)2.88mmol/L
4.糖化血红蛋白(HbA1c)：5.6%
5.颈部+下肢血管彩超：多处斑块形成
6.10g尼龙丝检查：感觉阴性
这位杨先生该怎样诊断？如何治疗呢？
讨论环节
5医院以及台湾李氏联合诊所在共同照护连线时，由陆菊明教授主持，讨论了这个病例。
首先，医院提出，这位患者可以做出2型糖尿病、血脂紊乱、高尿酸血症、糖尿病神经病变等诊断。
陆菊明教授提出两个问题，医院分别回答：
1
这位患者是否能被诊断2型糖尿病？为什么？
2
低血糖是什么原因？
6家医院分别提出了自己的想法：
有的认为，在糖耐量测试中，2小时血糖已经达到了13.24mmol/L，达到了糖尿病诊断标准（超过11.1mmol/L）；有的认为不能诊断为糖尿病，可能是糖尿病前期。
对于低血糖的原因，医院认为可能是反应性低血糖，有的认为需要排除有没有胰岛素瘤和胰岛素自身免疫综合征这两种情况。
关于用药，有的医生认为可以用二甲双胍，有的医生认为应该用阿卡波糖。
如果您是有一定知识的糖尿病患者或医生，您会怎样认为呢？
陆菊明教授点评
1
能否确诊糖尿病
针对认为这位患者可以确诊糖尿病的看法，陆教授提到了一个基础的却可能被忽视的定义，糖尿病诊断，有典型糖尿病症状（多饮、多食、多尿、体重减轻）的时候，一次检查结果达到诊断标准即可确诊；而没有明显糖尿病症状的时候，需要两次才能确诊。
所以，这个患者在没有典型糖尿病症状的情况下，只有一次血糖数值超标，还不能确诊糖尿病。可以让患者近期再做一次糖耐量试验来明确诊断。国际上对于两次口服葡萄糖耐量试验的时间间隔没有明确标准，近期可以让他再做一次这个检查。
这位患者还不能被诊断为糖尿病的另一个支持是糖化血红蛋白5.6%，这个数值很低，连糖耐量低减的标准都未达到。
2
低血糖原因是什么
对于低血糖，从病史上看应该是反应性低血糖，4年内反复有低血糖症状，口服葡萄糖耐量试验4小时又出现低血糖症状，符合糖尿病前期在高碳水化合物刺激下，引起胰岛素过度分泌，引起下一餐前低血糖的情况。这种情况在2型糖尿病诊断前比较常见。这位患者同时还有高胰岛素血症，这是2型糖尿病典型的发展过程。
即使下一次糖耐量试验结果还不到确诊糖尿病的标准，他将来发生糖尿病的可能性还是非常大的。
3
是否是胰岛素瘤？
胰岛素瘤引起的低血糖以空腹低为主，而这位患者没出现过空腹低血糖。而胰岛素瘤引起餐后低的情况很少，这位患者的低血糖是在早餐后出现的。
他的空腹胰岛素结果是36.20μU/ml，而胰岛素瘤的情况下，空腹胰岛素水平一般不会很高，否则就会出现空腹严重低血糖了，做口服葡萄糖耐量试验的话，血糖也会出现一个低平的曲线，空腹血糖和餐后血糖都不会过高。
4
是否是胰岛素自身免疫综合征呢？
一般用含有巯基类的药物，比如甲巯咪唑、硫辛酸，可能引起发作性的低血糖。这种情况下胰岛素水平会非常高，远远高于上面的检查结果，所以这种可能性小。
5
关于降血糖用药
对于药物是用二甲双胍还是阿卡波糖，作为反应性低血糖，糖尿病早期这种情况，应该更注意的是饮食。
早餐应该避免高碳水化合物食物，可以吃牛奶、鸡蛋等蛋白质类食物，不要以馒头、稀饭为主。做糖耐量试验出现低血糖也是这个原因，因为进食高碳水化合物后，刺激胰岛素分泌，就可能出现餐后低血糖。
所以用药的话，阿卡波糖会好一点，可以使碳水化合物吸收延迟，下一餐前低血糖发生可能性变少，用量以50mg/次，1日3次比较好，如果有胃肠道反应，最少也要每次25mg，1日3次。
6
能不能确定有神经病变
对于神经病变，在糖尿病早期就可能出现，没有糖尿病的情况下，也可能有神经病变，因为其发病原因有很多其他因素的参与。
7
处理意见
1
进一步做口服葡萄糖耐量试验，以明确诊断。
2
更需要重视的是，这位患者有代谢综合征，肥胖、糖代谢异常、甘油三酯升高、尿酸升高、高血压。针对代谢综合征要减体重、降血压、调血脂等处理。
3
测血糖不需要每天7次，一周空腹和餐后血糖各测两三次即可。
4
营养方面要注意减重的同时兼顾高尿酸、高血压、血脂紊乱的饮食需求。
5
卫教师要提醒患者，反应性低血糖，早餐一定不能只吃高碳水化合物食物。
6
卫教师继续跟患者约定记录吸烟数量，促进患者戒烟，可以减少心血管病的发生。
这次的病例讨论告一段落，下一次共同照护连线，陆教授还将继续主持。
"这么好的内容，转发一下呗~"
◎本
