妊娠合并糖尿病并发DKA是妊娠患者的急重症，一旦确诊应给予及时而有效的治疗，需内科医生和产科医生协作、迅速积极地处理，以降低母胎病死率。若产妇孕前就有糖尿病，妊娠后体内产生多种胰岛素抵抗物质，导致体内胰岛素更加不足，极易引起糖尿病酮症酸中毒。如不及时治疗，这种病症会危及孕妇和胎儿生命。年10月31日晚上9点半，医院危重症孕产妇诊疗中心收治了一名从外地转诊来的妊娠合并糖尿病酮症酸中毒的孕妇，经过产科及内分泌科等医护人员的正确诊治、及时抢救后该孕妇已平安出院。
病史回顾：孕妇小双(化名)，5年前检查出来患有I型糖尿病，这医院产检，并注射胰岛素控制血糖处理，但血糖控制欠佳。1天前因外出拍婚纱照未正常饮食，随后出现恶心呕吐症状，医院就诊，检查发现血糖13.3mmol/L，尿酮体2+，医院考虑“孕30+周先兆早产，妊娠合并糖尿病”，由连夜转送至我院。入院后查体发现孕妇精神萎靡，血糖14.6mmol/L，并伴有规律性宫缩，血气检测有代谢性酸中毒存在，考虑孕妇患有妊娠合并糖尿病酮症酸中毒，病情危重，值班医生立即通知科主任，启动危重症孕产妇抢救流程。并给予抑制宫缩、降糖、纠正水电解质紊乱等治疗，动态监测血气及血糖，及时调整胰岛素的用量，经过我院产科、内分泌科积极地救治和处理，孕妇的血糖慢慢降到正常范围，宫缩也得到了有效的抑制，成功的延长孕周，目前小双已出院回家待产。
妊娠期糖尿病酮症酸中毒：
1
静脉采血
检测血气分析、血糖、电解质、血肌酐、尿素氮、血常规，尿常规并进行尿培养，每1~2h重复1次。
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补液治疗
DKA患者常有严重脱水及低血容量，液体损失通常可达~mL。妊娠期DKA患者补液量要大于非妊娠DKA者，故补液是抢救酮症酸中毒首要而关键的措施。
3
补充液体的性质
酮症酸中毒患者丢失的是低渗性液体，但应补充等渗液体，如0.9%氯化钠溶液或林格液，这样易于恢复血容量，同时能避免应用低渗性液体导致的细胞水肿加重，甚至发生脑水肿。开始治疗时不能给予葡萄糖液，当血糖下降至13.9mmol/L时改用5%葡萄糖液，并按每2~4g葡萄糖加入1U短效胰岛素。治疗同时还应给予吸氧，并嘱患者左侧卧位以避免主动脉-腔静脉压迫。
4
补液量及速度
与非孕期不同，对于孕妇尤其是合并妊娠期高血压疾病或心血管疾病的患者，输液量过多、速度过快，可能导致肺水肿、心功能衰竭的发生以及孕妇体重增长过快加重病情。所以建议:在治疗开始的2h内应快速补充9%氯化钠溶液mL，前4h输入所计算失水量1/3的液体，然后减慢补液速度，一般mL/h，血糖＜11.1mmol/L时，可停止输液或进一步减少输液量，24h输液量应包括已丢失的水量和部分继续失水量，一般为~mL，严重失水者可达~mL。补液期间可进食者，应鼓励多饮水，适当减少输液量。
5
胰岛素治疗
DKA患者不主张大剂量使用胰岛素，以免发生迟发性低血糖、严重低血钾、高乳酸血症，以及因血糖下降过快引起体液渗透压失衡而出现脑水肿；也不主张皮下注射胰岛素，因为血循环不佳影响吸收；肌内注射胰岛素理论上虽可达到较为稳定的胰岛素水平，但也同样存在因血循环灌注因素而影响胰岛素吸收的问题。最佳的方法是从静脉给予胰岛素，以1~5U/h的速度持续滴入，可阻止酮症酸中毒的病理生理变化又不至于出现严重不良反应。
6
纠正水电解质紊乱
补钾
在DKA治疗前因为渗透性利尿，尿中排钾、钠、镁、氯、磷酸根离子等，血钾浓度可偏高、也可正常或偏低，酸中毒时，K+从细胞内释放到细胞外，经肾小管与H+竞争排出，同时失水使血液浓缩和肾排K+减少，所以在治疗前血K+浓度不能反映体内缺钾的程度。DKA治疗过程密切监测心电图和血K+浓度，尤其在治疗过程中注意严重低血钾的发生，一般每输液mL测血K+1次，若胰岛素用量＞0.1U/（kg·h），血K+监测的间隔时间应更短，在患者恢复进食后，仍需继续口服补钾5~7d。
补碱
酸中毒主要由酮体中酸性代谢物引起，经输液和胰岛素治疗后，酮体水平下降，酸中毒可自行纠正，一般不必补碱。不当的补碱可引起低血钾、高血钠和反应性碱中毒，并可造成组织缺氧加重，一般轻、中度酸中毒在给予胰岛素治疗后可随着代谢紊乱的纠正而恢复，但严重的酸中毒，影响心血管、呼吸和神经功能，应给予相应治疗，但补碱不宜过多、过快。补碱指征为pH＜7.1或HCO3-＜10mmol/L，一般选择5%碳酸氢钠溶液~mL，一般仅给1~2次，不宜用乳酸钠；当pH＞7.2或HCO3-＞15mmol/L时停止补碱。
7
产科处理
早孕期合并DKA，尤其是长时间未得到纠正者，有引起胎儿畸形的可能。建议在酮症酸中毒得到纠正后，终止妊娠；中晚孕期合并DKA，一般不会导致胎儿畸形，但长时间未予纠正可影响胎儿脑神经系统发育。因此，应积极治疗，尽快缓解病情，以减少对胎儿的影响。积极治疗母体DKA的同时必须持续监测并评估胎儿情况。一般经过吸氧、左侧卧位，纠正高血糖与酸中毒后，能够改善胎儿缺氧状况。孕妇病情稳定后，胎儿窘迫即明显好转。灭酮纠酸后，若胎儿窘迫持续存在，应尽早结束妊娠，以防胎死宫内。胎心监测无反应或反复的晚期减速可能提示胎儿有某种程度的危险，但并非立即分娩的指征。急症剖宫产虽然可能对胎儿有益，但可引起母体病情进一步加重。研究发现，一旦高血糖和酸中毒逆转，母体病情稳定，胎儿的危险性也明显降低。如果发生早产，可选用口服钙离子阻滞剂硝苯地平或静脉滴注硫酸镁进行保胎，应尽量避免使用β2受体激动剂，以免影响血糖。分娩时机及分娩方式原则上尽量期待至妊娠38~39周终止妊娠。血糖控制不满意，伴发血管病变，并发妊娠期高血压疾病重度子痫前期、严重感染、胎儿窘迫，促胎肺成熟治疗后应立即终止妊娠。分娩方式视病情决定，必要时适当放宽剖宫产指征。分娩期注意休息、镇静，给予适当饮食，严密控制血糖、尿糖及酮体变化，及时调整胰岛素用量，加强胎儿监护。
阴道分娩
临产时情绪紧张及疼痛可使血糖波动，胰岛素用量不易掌握，严格控制产时血糖水平对母儿均十分重要。临产后仍采用糖尿病饮食，产程中应停用皮下注射胰岛素，静脉输注0.9%氯化钠注射液加胰岛素，根据产程中测得血糖值调整静脉输液速度和胰岛素的用量，应在12h内结束分娩，如果产程过长易加重酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染。
剖宫产
手术前1d停止应用夜间中效胰岛素，手术日停止皮下注射短效胰岛素，一般在早上监测血糖、尿糖及尿酮体。根据其空腹血糖水平给予小剂量胰岛素持续静脉滴注。术后每2~4h测血糖1次，直至饮食恢复。胎盘排出后，体内抗胰岛素物质迅速减少，胰岛素用量应减少至分娩前的l/3~l/2，并根据产后空腹血糖值调整用量。新生儿出生时应留脐血，进行血糖，胰岛素，胆红素，红细胞压积，血红蛋白，钙、磷、镁等测定。无论出生时新生儿状态如何，均应视为高危新生儿，需给予监护，注意保暖和吸氧。重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。妊娠是妇女特殊的生理阶段，易情绪紧张，血糖水平波动大，血糖控制的难度增加。适当的心理调节很有必要。妊娠合并DKA在临床表现及处理上都有其特殊性，临床医生应充分认识妊娠合并DKA对孕妇和胎儿的危害及其临床特点，重视孕期酮症酸中毒的预防，掌握其诊断和治疗的特点，以减少酮症酸中毒对孕妇和围生儿的不良影响。总之，早期预防、早期识别、积极处理是诊治妊娠合并DKA的关键。浙江省立医院产科将为建设危重孕产妇中心而不懈努力，加快发展，进一步健全母婴安全管理机制，完善妊娠风险防控措施和预警方案，完善抢救转诊流程，保证急救绿色通道畅通，强化孕产妇危急重症服务管理，集中优势资源，团结协作，与全市医疗机构共同努力提高危重孕产妇救治服务能力，为危急重症孕产妇健康保驾护航，用扎实精湛的医疗技术和先进的医疗设备支撑起患者的生命安全。
浙江省立医院危重孕产妇诊疗中心
