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垂体腺瘤和经蝶窦入路
juliusjuly,YesajaYunus,fkaWahjoepramono
编译：王金伟，医学博士，广州医院神经外科，副主任医师。
审校：付尧，医院，神经外科，博士。
引言及背景
定义，病理生理学及流行病学
?垂体腺瘤是一种真性肿瘤，源于单一祖细胞的体细胞突变。其主要发生于垂体
前叶，临床表现为功能性或无功能腺瘤，后者又称作静寂性垂体腺瘤。
?功能性垂体腺瘤分泌过量的激素并引起一系列的临床症状。正因如此，其可在
瘤体尚小而没有产生占位效应之前被早期发现。
?功能性垂体腺瘤综合征是由垂体腺瘤过量分泌以下激素而产生：生长激素（GH），
催乳素（PRL），促甲状腺激素（TSH），促肾上腺皮质激素（ACTH）及卵泡刺激素
（FSH）。
?最常见的垂体腺瘤是促性腺激素腺瘤，占所有垂体大腺瘤的40-50%和无功能
垂体腺瘤的80%。因其分泌无生物活性的促性腺激素，不产生可识别的临床症状，
所以常不被发现。
临床表现
?功能性垂体腺瘤所表现出的症状和体征，取决于其过量分泌的激素类型。一些病例也表现出神经系统症状。
。过量的催乳素（高催乳素血症）可导致女性出现闭经-溢乳综合症，男性阳痿；除此之外也可表现为不育及骨质流失。青春期前的儿童病人，常因腺瘤的占位效应表现出相应的症状及长期的生长迟滞、无月经来潮。
。过量的ACTH可导致库欣病，其表现从隐匿到明显，较为多样。这些症状和体征包括，脂肪分布异常，体重增加，满月脸，腹部或四肢的紫纹，肌无力，高血压及骨质疏松。
。过量的GH于成人可导致肢端肥大；在儿童骺板闭合前，过量的GH可导致巨人症。典型的肢端肥大表现为骨骼过度生长畸形（手脚变大，下颌前突，额部隆起，跟垫增厚），舌肥厚，高血压，软组织水肿，心肌病。
。罹患功能性腺瘤的儿童，常可观察到其青春期延迟和/或性腺发育不全。
。极少情况下，垂体腺瘤分泌过量的TSH而致甲亢。
?无功能垂体腺瘤通常生长较大而出现神经症状时才被发现。
。因瘤体压迫和拉伸视交叉，经常引起视野缺损。初起累及外上象限（双侧
外上象限盲）；随着压迫进展，逐渐影响到整个外侧象限（双侧偏盲）；后期，
中心视力和视敏度亦受到影响。
。肿瘤侵及一侧或双侧动眼神经，引起复视、眼球运动障碍、上睑下垂的情
况并不多见。
。肿瘤也可产生垂体柄效应（轻度高催乳素血症）及其他垂体功能减退的症状如：表现为性腺功能减退、肾上腺功能减退、甲状腺功能减退。
?垂体卒中是由垂体腺瘤的出血或坏死引起，造成腺瘤的急性扩张。可引起头痛、眼肌麻痹、视力丧失、精神状态改变、肾上腺功能减退（或全垂体功能减退）。垂体卒中意味着内科和/或外科急症。
诊断及影像学
?诊断包括内分泌评价以明确临床特征。
。催乳素水平轻度上升提示垂体柄受压而不是存在有活动性分泌的病灶，但当其水平ng/ml则表明存在催乳素分泌性病变。正在接受多巴胺拮抗剂或雌激素治疗的病人、存在肝/肾功能衰竭或已知的甲状腺功能低下的病人，一旦查明催乳素水平中度升高，应予梯度稀释测定催乳素水平。催乳素巨腺瘤分泌大量催乳素，影响了免疫分析中催乳素与其抗体的结合，产生所谓的钩子效应，梯度稀释法测定可以有效避免这一效应。
。留取晨起标本测定皮质醇水平。如果疑诊库欣病，须行24小时尿游离皮质醇测定；若仍不能明确排除假性库欣病，还应进行地塞米松抑制试验。核磁共振常常无助于明确诊断。
。对于生长激素分泌性病变，单次测定胰岛素样生长因子-1（IGF-1）及血清生长激素（GH）水平不足以充分反映其脉冲式分泌特性。对于此种病例，还需进行口服葡萄糖耐量试验。
?影像学检查可以显示肿瘤的解剖学结构以及它和周围神经血管结构的关系。
。标准的影像学评估应是使用钆造影剂的高分辨核磁。这一技术可以辨识70%的微腺瘤，甚至是小至3mm的腺瘤。核磁影像可以提示很多重要信息，诸如腺瘤大小、形状，肿瘤与周围神经血管结构的关系以及蝶窦分隔的位置等。通常，外科医生可通过T2加权相预测腺瘤的质地：腺瘤信号越高，其质地越软。术者有望更容易地将其切除且通常不会骚扰蝶鞍区。影像中可能会出现液-液平面，尤其是在发生垂体卒中时。有时候需要进行动态增强核磁扫描来发现微小的腺瘤。
。CT用以显示瘤周的骨壁以及蝶窦各壁与分隔。蝶鞍的形状能进一步帮助确证垂体腺瘤的诊断：这类肿瘤通常起源于鞍内，侵蚀蝶鞍前后缘，借此可与其他鞍区占位相鉴别。
治疗方案和备选方案
?无功能垂体腺瘤：对偶然发现的无功能垂体腺瘤可选择保守观察。有研究显示经过四年的观察，40%的病例出现了腺瘤体积的增大，其中又有20%出现了临床症状。5年随访中，垂体瘤卒中的发生率达到了9.5%。
?症状性无功能垂体腺瘤：需要手术治疗解除视交叉受压。对未能全切的病例，如侵入海绵窦、快速复发抑或侵及蝶鞍骨质的腺瘤，应予辅助放疗（放射治疗或放射外科）。多项研究表明，对于次全切除的垂体腺瘤，放射治疗可使复发率降至10%-50%。高达95%的无分泌性病变可获得肿瘤控制，而分泌性腺瘤的病人中，对放射治疗的反应差异较大。
?催乳素瘤：这是唯一一种被证实药物治疗有效（高达90%的病例）且已被作为初始治疗方案的垂体腺瘤。多巴胺激动剂，如溴隐亭、培高利特及卡麦角林已应用于临床，但不同方案间的疗效各异。
?肢端肥大：在这类病例中，经蝶手术是目前控制其激素过量的最佳初始治疗方案。此类病例通常对药物治疗不敏感。多巴胺激动剂的治疗仅可使极少的一部分病人获益。奥曲肽及放射治疗可用于手术及多巴胺激动剂治疗失败的病人。
?库欣病：经蝶手术仍是目前最佳的治疗方案。目前为止，并没有真正有效的抑制性药物。即便是酮康唑、美替拉酮及赛庚啶已用于临床，但仍没有证据显示它们有良好的疗效。放射治疗常可将皮质醇水平降至正常，通常用于复发或不易切除的肿瘤。
?促甲状腺激素分泌性腺瘤：因其侵袭性行为，需手术切除并辅助放疗。亦可能需联合应用奥曲肽、β阻滞剂及抗甲状腺药物。
所选择入路的目标及各自优势
?去除占位效应，以解除临近神经结构的受压及恢复正常神经功能。
?控制过量分泌的激素及恢复正常垂体功能。
?在特定情况下，内镜经鼻蝶的过程也可根据需要转换成显微镜下经蝶入路。（例如：既往曾接受过经蝶入路手术及解剖失常，包括：鞍前型蝶窦及扁平鞍底；或鼻腔解剖不典型，如存有鼻息肉；同时伴发Cushing病的肢端肥大。）
适应证
?出现下列情况的垂体卒中需要迅速减压：突然的视野缩窄，急性视力丧失、眼肌麻痹及脑积水。
?经蝶手术可以改善因大腺瘤压迫而导致的视野缺损。
?经蝶手术同样可通过切除分泌性的腺瘤而减少激素的过度分泌，从而缓解激素过量相关的症状。
?开颅手术目前仅限于经蝶手术未能切除肿瘤或因某些原因经蝶路径无法达到病变的情况。
?手术的另一个目的是获取组织以进行病理诊断，特别是通过影像检查不能明确腺瘤诊断的时候。
?位于中线可能侵及海绵窦的病变，无论其鞍隔下还是鞍隔上起源，预估其质地、形状（束腰征）以及蝶窦与视交叉的形态类型如何，均可通过经蝶（常规或扩大）入路成功切除。这一入路的优势在于，可直视滋养视交叉、垂体/下丘脑的小血管所在的肿瘤与蛛网膜之间的界面，利于对这些结构的保护。
?可通过这一入路进行手术的病变包括：累及鞍内鞍上的颅咽管瘤，垂体大腺瘤或巨腺瘤，Rathke囊肿，嗅母细胞瘤以及特定的嗅沟、蝶骨平台及鞍结节脑膜瘤（术者认为经此入路可能全切的，如：未包裹大脑前动脉的嗅沟脑膜瘤，鞍结节/蝶骨平台脑膜瘤未明显累及鞍旁或包裹颈内动脉的，无软膜-蛛网膜界面破坏征象的）。
禁忌证
?大多禁忌证与病人的一般健康状况相关，因其可带来较大的麻醉风险。然而，许多并发疾病及异常情况在围手术期经药物治疗通常可得到控制。垂体功能低下一般对术前的皮质醇及激素替代治疗反应极佳。手术一般推迟至病人状态可安全耐受全身麻醉。
?急性鼻窦感染需在经蝶术前接受数日的抗生素治疗。这种情况下，无需调整为开颅手术。
?解剖结构的限制也可妨碍经蝶入路，如颈内动脉在鞍内贴近，距中线小于4mm（接吻颈动脉），以及鞍前型蝶窦。
?如果存在瘤周脑组织水肿的征象，其可能与肿瘤侵润超出了蛛网膜界面相关，推荐经颅入路。
?侵袭性垂体腺瘤累及颈动脉外侧间隙，已不再是经蝶入路的禁忌。
手术细节与准备
术前计划及特殊设备
?包括麻醉医生在内，进行全面的术前评估。对某些医疗情况，也需要心血管医生及内科专家会诊。术前的激素状态是必须获知的，哪怕是无功能垂体腺瘤。所有的大腺瘤于术前应接受完整的眼科检查。
?术前的氢化可的松应于手术前夜及术晨给予。
?术前一小时给予抗生素，并持续24小时。使用广谱抗生素，如三代头孢菌素或抗阳性菌药物或抗阴性菌药物（如：万古霉素、头孢吡肟及甲硝唑）。
?术前应完成增强核磁检查，并有影像可用于术中导航。
?其他的设备，包括神经导航、术中多普勒、长柄的垂体瘤器械套装（刮匙、钳子、长刀柄及长双极电凝）、Hardy窥器、高速磨钻、头架系统（Sugita,Mayfield）以及取脂肪时所需的小切包。
?一旦发生脑脊液漏，应做好腰池引流的准备。
专家建议/评论
?术者应熟练掌握颅底入路或在耳鼻喉医生帮助下进行入路和显露。
?良好的解剖定位及对关键定位标志的熟悉对于避免并发症的发生至关重要。术者尤其应该熟知：中线的位置，蝶窦内骨性分隔的方向，颈内动脉的位置及间距，斜坡，鞍底及蝶骨平台。
?术中多普勒可以帮助辨别颈内动脉，除非骨质过厚。大多数情况下，即便骨质完整，探头仍可探知颈动脉中的血流。
?应识别和辨认蝶窦内的解剖标志。蝶窦内可能有多个分隔，在将其磨除之前仔细研究所有的分隔位置非常重要。CT及MRI检查在这一方面会有所帮助。不一定需要切除蝶窦内所有的黏膜。切除黏膜会导致出血。虽然最终出血会停止，但可能会浪费时间去处理这种不必要的出血。
?尽可能充分显露术野：这可通过切除中鼻甲（在微腺瘤时不需要），充分地开放蝶窦（从一侧蝶腭动脉至对侧），显露双侧颈内动脉，从下海绵间窦至上间窦、从一侧海绵窦至对侧打开鞍底。“十”字形切开硬膜，电凝硬膜缘及下间窦同样可以获得宽敞的工作区域。
关键步骤
体位及准备
病人仰卧位，头稍倾斜（~20°）后仰（~20°）。确认解剖标记，神经导航系统注册。也可将透视C臂置于合适的位置及角度，以便获得蝶鞍区的侧位透视相。
最好在经蝶操作前即获取脂肪移植片，以免污染术野。于右上腹做3cm皮肤切口。切下大块腹部脂肪。浅筋膜深层（Scarpa筋膜）以3-0微乔线闭合，皮下组织以3-0微乔线做间断缝合。黏合敷料帖敷切口。
剃去鼻毛。无菌棉球蘸取聚维酮碘与灭菌水的1：1稀释液做鼻腔准备。以0.5%利多卡因与1：000稀释的肾上腺素，沿鼻底及犬齿窝做鼻中隔黏膜下浸润麻醉。用镊子将浸有1：20稀释的肾上腺素溶液的长棉片填入鼻孔，使其与鼻黏膜接触5分钟。将1英寸的纱条自口腔填塞至口咽部，以防止术中出血经后鼻孔流入。密闭敷料帖敷双眼，使用黏性贴膜确保双眼及口腔与术野隔绝。余下的三角形区域，包括鼻部、上唇以及鼻腔、右上腹以倍他定消毒后铺单。
显露与开放
沿鼻中隔软骨的下缘切开黏膜，通常在左侧壁，自前向后分离黏膜下界面（图1）。以Cottle剥离子的钝性边缘将黏膜向后上方向由前向后自鼻中隔软骨剥离。如果需要更大的工作空间，沿左侧鼻孔的黏膜切口可向鼻翼基底部正常皮肤的转折处延伸。切开犬齿窝向下紧邻鼻孔处的软组织直至骨质，而后做骨膜下剥离，显露鼻嵴基底及鼻孔下缘，在此处鼻黏膜形成鼻腔的底。于鼻底沿黏膜下界面进行游离。进一步分离，双侧黏膜下界面于鼻中隔基底部汇合。于左侧犬齿窝切开软组织，而后延伸至右侧犬齿窝处，右侧鼻底以同样的方式做黏膜下剥离。游离至鼻中隔软骨与骨性中隔连接处，并将其打开以便于鼻腔内沿骨性中隔右侧进入黏膜下界面。骨性中隔两侧的黏膜下界面充分游离后，以旋转刀向后向下切下骨性中隔的下半部，以备稍后重建蝶窦壁。继续向下于双侧鼻嵴及犁骨处分离黏膜下界面。随后向后方剥离，直至显露蝶嘴。置入Hardy鼻窥器以便观察。此时，借助C臂透视或神经导航确认窥器位置朝向蝶窦，其叶片开口指向垂体窝。撑开窥器，并固定于该位置。开放蝶窦壁；使用不同的Kerrison咬骨钳及垂体钳扩大窦口，去除蝶窦内分隔。辨认双侧颈动脉沟。可见鞍底，并以透视或神经导航再次确认。此时，可通过Cottle剥离子或薄唇的咬骨钳打开菲薄的蝶鞍底部，制成一长方形骨窗。去除骨质时注意保持硬膜完整。
图1(A)沿着鼻中隔软骨的下界从前向后的切开黏膜。通过鼻孔的轴面断层显示鼻中隔软骨和周围黏膜的关系及界面分离的方向。(B)以剥离子向蝶窦方向剥离黏膜下层。在完成黏膜最初的切开后，可自鼻中隔翻下黏膜骨膜瓣。（插图）蝶窦内的解剖标志。1、半侧切开切口；2、自鼻中隔翻下黏膜骨膜瓣；3、鼻上外侧软骨；4、鼻中隔软骨；5、蝶窦；6、肿瘤；7、垂体；8、骨凿；9、扩张器；10、剥离子。DM，硬脑膜；OC，视交叉；DS，鞍背；S，垂体柄；V，梨骨；PPE，筛骨垂直板。
肿瘤切除
使用伸缩刀，于中线处从骨窗边缘向中心十字切开硬脑膜。肿瘤通常可以立即显露，用显微镊取标本送检病理。随后，借助吸引器和小刮匙轻柔的去除肿瘤。垂体腺瘤较之毗邻的垂体腺，通常质软、灰白色、脆弱易碎，后者则稍硬、淡黄色、有弹性，当然也存在例外。偶尔也会遇到与垂体腺无明显界限的坚硬的垂体腺瘤。最好以大刮匙沿肿瘤与鞍壁的界面操作，并循其深入，因为较之小刮匙而言，大刮匙对鞍壁的压力更小；因此，使用较大的刮匙不易出现鞍壁的撕裂。术者应有序地环向操作，确保所有界面上的肿瘤都已被清除。如果各界面光滑，肿瘤应该是被彻底切除了。术区显露的整个光滑的鞍隔最终将下沉，并因其自身的填塞作用，使出血停止。这种情况通常需要脂肪移植物以预防脑脊液漏或空鞍综合征(图2)。
图2(A,B)斜冠状层面显示沿中线置入Hardy窥器，并向上推进至蝶窦。(A)显示垂体咬钳已切除蝶嵴。(B)矢状轨迹进一步显示Hardy窥器、垂体咬钳与蝶窦、垂体腺及肿瘤的位置关系。DM，硬脑膜；DS，鞍膈；C，视交叉；CNⅡ，视神经。1、蝶窦；2、肿瘤；3、垂体；4、垂体咬钳；5、鼻窥器。
闭合
确认已获得满意的肿瘤切除后，将一枚棉片置于鞍内进行再次透视，将显示棉片被鞍隔推向鞍底。做Valsalva动作以观察有无源自鞍隔的脑脊液漏。以大量生理盐水冲洗垂体窝。使用双极电凝和带凝血酶的可吸收明胶海绵进行止血。以取自腹部的脂肪移植物填塞蝶窦。将取自鼻中隔的骨片嵌于蝶窦边缘，以保持脂肪处于蝶窦内。使用纤维蛋白胶(Tisseel?,Baxter,Deerfield,IL)进行封闭。再次以大量抗生素溶液冲洗创腔，撤出Hardy窥器。黏膜切口用4-0肠线做连续缝合。如果需要，鼻翼切口用肠线做皮下缝合、用5-0尼龙做间断缝合。双侧鼻孔内填塞敷料以进行止血。
规避/危害/风险
?颈内动脉损伤是可危及生命的主要并发症。因此，术者应该了解颈内动脉的位置。良好的解剖定位、术中多普勒超声的使用、避免术中盲目操作（比如在没有清晰视野情况下使用显微镊进行夹取）有助于避免颈内动脉的损伤。如果残余肿瘤与侧方血管（海绵窦/颈内动脉等）黏连，最好将其留于原位以免损伤神经血管结构。
?视神经和支配眼外肌运动的神经损伤较少见；其通常见于用刮匙进行激进的切除操作。
?如果肿瘤上缘与下丘脑紧密附着，并曾尝试将其拉下时，可能发生下丘脑损伤。
?如果瘤壁纤维化且较为粗糙，用较大的力量或多次刮除是不明智的，因其可增高神经血管损伤的风险。这样的病例很难达到全切，也不必全切。推荐术后进行辅助放射治疗。
补救及抢救措施
?术中颈内动脉损伤时，应立即以止血材料填塞压迫动脉，并将病人转运至介入治疗间，行动脉造影以及可能的血管内修复。如果没有神经介入医生，可能需要在颈部结扎颈内动脉。
?海绵窦内的微小破裂伴静脉性出血，通过明胶海绵或可吸收氧化纤维素(Surgicel?,johnsonjohnsonInc.,NewBrunswick,NJ)的填塞压迫均可控制。
?在经蝶入路的鼻腔阶段，蝶腭动脉或鼻后动脉分支的汹涌出血，通常可以使用外科夹或双极电凝进行止血。
?发生脑脊液漏时，需行腰大池引流，以10-15ml/h的速度持续引流72小时。床头始终抬高30度。应告诫病人避免擤鼻、用吸管吮吸、打喷嚏、屏气用力等动作。术后应密切监测脑脊液鼻漏。
?如果脑脊液漏持续存在，病人可能需要在耳鼻喉科医生的帮助下接受经鼻腔的进一步填塞；或者通过冠瓣开颅，将带蒂骨膜瓣覆于鞍区。
结局与术后过程
术后注意事项
?应监测病人每小时的出入量，并维持入量不少于出量的80%。在术后的第一周，每日都应监测电解质及尿比重，除非24小时总尿量小于ml。尿崩（尿量cc/h超过2小时,以及尿比重1.）可能是一过性的或是长期的，需要去氨加压素进行治疗。其剂量需根据尿量和血电解质进行调整。
?应在术后第48小时内和/或第3个月内完成MRI检查，并以此作为随访基线。
?应在术后48小时内完成激素评估。如果患者出现低皮质醇血症，用醋酸氢化可的松进行替代治疗(表1)。
表1检测激素、解释、参考值
检测激素
解释
参考值
皮质醇（上午8时）
↑皮质醇增多症（库欣综合征）
6-18ug/dL
↓肾上腺功能减退
甲状腺素（T4）
促甲状腺激素（TSH）
T4↓TSH↑原发性甲状腺功能减退
T4:4-12ug/dL
TSH:0.4-5.5μU/mL
T4↓TSH↓继发性甲状腺功能减退
T4↑TSH↓原发性甲状腺功能亢进
T4↑TSH↑促甲状腺素分泌性腺瘤
催乳素
25-ng/mL（垂体柄效应、催乳素腺瘤、药物、原发性甲状腺功能减退症）
25ng/mL
ng/mL催乳素腺瘤
生长调节素（胰岛素生长因子-1）
↑肢端肥大症
0.31-1.4U/mL
↓垂体功能减退（敏感指标）
并发症
?并发症包括颈内动脉损伤后的脑卒中、失明、眼肌麻痹、脑脊液漏、脑膜炎、颅内出血、全垂体功能减退、鼻窦感染。
结局与预后
?视交叉受压时，术后即刻便可获得视力的明显改善。经蝶窦入路手术中90%的病例获得视觉症状的改善。
?支配眼外肌运动的神经受压时，术后眼球运动功能的改善是渐进性的。
?尽管因微腺瘤或大腺瘤接受手术的病人中，90%以上其术后垂体功能正常，仍有报道称在鞍区和鞍旁病变的人群中，有高达40%的病例出现了新发的内分泌功能障碍。
?据报道30%的病例中出现一过性尿崩，但大多会在术后第1周内缓解。
?催乳素腺瘤的内分泌治愈率可达到25%，生长激素腺瘤的内分泌治愈率为20%。
?术后辅助放射治疗已被证实可改善肿瘤长期的治疗效果。
?垂体腺瘤10年影像学复发率约为15%，其中仅有6%的病例需要进一步干预治疗。影像学证实全切的病例复发率仅为3%，而MRI证实肿瘤残余的病例有1/3将会复发。
?对于多巴胺激动剂治疗无效的催乳素腺瘤，有85%的微腺瘤和50%的大腺瘤术后会得到缓解。
?对库欣病的手术干预在70-98%的病例中是有效的。5年随访显示了有效率下降，——在某些病例序列中甚至仅为50%。对此类病人进行密切随访是十分必要的。
?生长激素分泌型腺瘤的生化缓解在微腺瘤中可达到85%，大腺瘤中可达50%。据报道8%的病人复发，其中48%经再次干预后获得成功治疗。
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