北京哪家正规医院治疗白癜风 https://wapjbk.39.net/yiyuanzaixian/bjzkbdfyy/作者：高丽丽
肝硬化是慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的阶段，代偿期无明显临床症状，失代偿期以门静脉高压和肝功能严重损伤为特征，其中门静脉高压是影响肝硬化患者临床预后的重要因素，其严重程度决定了肝硬化并发症[如消化道出血、腹水、脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征（HRS）等]的发生和发展。
肝硬化门静脉高压症指在肝硬化基础上，门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，致门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成，并由此而致的一系列临床综合征，其主要临床表现为食管胃静脉曲张（GOV）、顽固性腹水、肝肾综合征（HRS）、脾大脾亢、肝性脑病等，其中食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）是常见的消化道急症。肝硬化门静脉高压症的治疗主要包括病因治疗、药物治疗、内镜治疗、介入治疗、外科治疗等，其中肝硬化门静脉高压症的始动原因在于肝脏结构或功能改变所致的门静脉压力升高，故病因治疗应贯穿于始终；药物治疗在于控制肝硬化门静脉高压症的并发症，常用药物包括非选择性β受体阻滞剂（NSBBs）、生长抑素及其类似物、血管加压素及其类似物、抑酸剂等。
一、非选择性β受体阻滞剂（NSBBs）
NSBBs如普萘洛尔、卡维地洛，通过与β受体结合而拮抗神经递质和儿茶酚胺对β受体的激动作用，进而降低心输出量、收缩内脏血管，降低门静脉压力，减少肝硬化静脉曲张破裂出血的风险，同时减少了细菌易位、腹水、自发性细菌性腹膜炎（SBP）的发生，更降低了腹腔积液发生率和病死率，主要用于出血风险大的轻度食管胃静脉曲张（GOV）和中重度食管胃静脉曲张（GOV）的预防治疗。其中卡维地洛为同时有阻断α1受体作用的非选择性β受体阻滞剂，通过阻断α受体而扩张血管、降低肝血管张力和阻力，较传统非选择性β受体阻滞剂如普萘洛尔更能降低肝静脉压力梯度（HVPG）。
《肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（版）》中指出，NSBBs（如普萘洛尔）起始剂量10mg，每8小时1次，渐增至最大耐受剂量，治疗后HVPG降至12mmHg以下，或较基线水平下降20%时，可有效预防食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）。《肝硬化诊治指南》（年）中指出，非选择性β受体阻滞剂（NSBBs）应答标准为HVPG≤12mmHg或较基线水平下降≥10%；若不能检测HVPG，应使静息心率下降到基础心率的75%或50~60次/min。
注意事项：普萘洛尔不良反应有眩晕、头昏（低血压所致）、神智模糊（尤见于老年人）、反应迟钝、精神抑郁、心动过缓（50次/min）、充血性心力衰竭、支气管痉挛、呼吸困难、发热和咽痛（粒细胞缺乏）、皮疹（过敏反应）、出血倾向（血小板减小）等，不良反应持续存在时，需格外警惕雷诺征样四肢冰冷、倦怠、腹泻、恶心、眼口或皮肤干燥、指趾麻木、异常疲乏等。禁用于窦性心动过缓、病窦综合征、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、心源性休克、心功能不全、心力衰竭、低血压、二三度房室传导阻滞、胰岛素依赖性糖尿病、外周血管病变、雷诺综合征者等。伴有腹水的食管胃静脉曲张一、二级预防，不推荐使用卡维地洛。与洋地黄类药物、钙离子拮抗剂合用，需注意对心肌和传导系统的抑制；与利血平、单胺氧化酶抑制剂、氟哌啶醇合用，可致低血压；与肾上腺素或拟交感胺类药物合用，可引起显著高血压、心动过缓，也可出现房室传导阻滞；可影响血糖水平，与降糖药物同用时需调整后者的剂量。
卡维地洛不良反应除常见β受体阻滞剂的不良反应外，还可引起肝功能异常，停药后可逆转；心力衰竭有弥散性血管疾病者可发生急性肾衰竭和肾功能异常。禁用于哮喘；伴有支气管痉挛的慢性阻塞性肺疾病；纽约心脏病协会分级为IV级的失代偿性心力衰竭，需使用静脉正性肌力药物者；病态窦房结综合征（包括窦房阻滞）；二三度房室传导阻滞；严重心动过缓（心率50次/min）；心源性休克；肝功能异常；严重低血压（收缩压85mmHg）者。与利血平、甲基多巴、可乐定合用，能引起心率的进一步减慢；与口服钙离子拮抗剂尤其是维拉帕米、地尔硫?等合用，心脏抑制作用可能增加；可能会增强降糖药物的作用。
此外，《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》（年）中指出，肝硬化腹水合并自发性细菌性腹膜炎（SBP）、动脉收缩压＜90mmHg、血清钠＜mmol/L或肾功能障碍时，使用非选择性β受体阻滞剂可增加血流动力学紊乱。正使用非选择性β受体阻滞剂预防食管静脉曲张破裂出血者出现肝肾综合征（HRS）时，β受体阻滞剂应暂时停用，待循环功能和肾功能改善后恢复正常应用。
二、生长抑素及其类似物
如八肽生长抑素类似物（奥曲肽）和十四肽生长抑素（施他宁），通过选择性作用于内脏血管平滑肌而减少内脏血流，降低门静脉压力，同时可抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃肠道及胰肽类激素分泌，致局部缩血管效应，引起门静脉血流减少，能有效降低肝静脉压力梯度（HVPG），主要用于急性食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）的治疗。其中生长抑素半衰期为1.1~3min，而生长抑素类似物半衰期为80~min，明显长于生长抑素，生长抑素在控制消化道出血、抑制消化液分泌方面更具优势。此外，生长抑素及其类似物还可缓解肝硬化乳糜性腹水或乳糜性胸水及血性腹水。
《肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（版）》（年）中指出，八肽生长抑素首次静脉推注50μg，继以50μg/h持续静脉滴注；十四肽生长抑素首剂量μg静脉推注后，继以μg/h持续静脉滴注，严重者可以μg/h静脉滴注。《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》（年）中指出，十四肽生长抑素~μg/h，八肽生长抑素类似物25~50μg/h，持续静脉点滴。
注意事项：八肽生长抑素类似物不良反应为消化道反应如恶心、呕吐、畏食、腹泻、腹部痉挛疼痛等，偶见高血糖、胆结石、糖耐量异常、肝功能异常等。肾、胰腺功能异常和胆石症者慎用。
三、血管加压素及其类似物
强内脏血管收缩剂，如垂体后叶素、血管升压素、特利加压素等，通过激活血管平滑肌V1受体，增加肠系膜血管及周围血管的阻力，而减少内脏器官血流，致门静脉血流下降，并降低门静脉压力，同时使平均动脉压增加，心输出量减少，但对窦性及窦后血管阻力无影响，主要用于急性食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）的治疗。其中特利加压素是合成的血管加压素类似物，可持久有效地降低肝静脉压力梯度（HVPG）、减少门静脉血流量，且对全身血流动力学影响较小，其直接作用肠系膜血管V1受体，具有活性的血管加压素浓度低，还可有效预防大量放腹水后循环功能障碍及肝肾综合征（HRS），及用于肝硬化者顽固型腹水的治疗。
《肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（版）》中指出，血管加压素持续静脉输注0.2~0.4U/min，最大剂量可增至0.8U/min；特利加压素首剂2mg静脉推注，继以2mg每4小时推注一次，如出血控制可逐渐减量至1mg每4小时静脉推注。《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》（年）中指出，血管加压素一次注射剂量为10~20U，10min后持续静脉滴注0.4U/min，最大速度为0.9U/min，随剂量的增加全身不良反应增加，若出血停止剂量逐渐减少，应每6~12h减0.1U/min；特利加压素1mg每4h1次，静脉注射或持续点滴，首剂可加倍，维持治疗1mg每12h1次。
注意事项：不良反应与其强有力的收缩血管作用有关，如心脏和外周血管缺血表现，如心律失常、心绞痛、心肌梗死、高血压、肠缺血，可能因激活肾小管V2受体而出现水钠潴留或低钠血症。特利加压素最高有效剂量应用不能超过24h，禁用于未控制的高血压者。
四、抑酸剂
如质子泵抑制剂（PPI）、H2受体拮抗剂，通过抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，而促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成，及避免血凝块过早溶解，利于止血和预防再出血，主要用于合并胃黏膜病变或行内镜下治疗后的辅助药物。
分类
药物
注意事项
质子泵抑制剂（PPI）
奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、艾司奥美拉唑等
不良反应有恶心、胃肠胀气、口干、腹泻、腹痛、便秘、头痛、间质性肾炎、关节痛、肌痛、肌无力、视力模糊、过敏症、全血细胞减少、血小板减少、粒细胞缺乏症、肝功能障碍等。长期使用（定义为6个月以上）警惕可能相关的潜在不良影响，如小肠细菌过度生长、萎缩性胃炎、自发性细菌性腹膜炎、肾脏疾病、心肌梗死、肺炎、艰难梭状芽孢杆菌感染、骨折、低镁血症、维生素B12和铁吸收不良、肿瘤等。奥美拉唑有轻度的抗雄激素作用，男性者长期用药可能出现乳房发育、阳萎、性欲减退，女性者长期用药可能出现溢乳，停药后可恢复正常。
H2受体拮抗剂
西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、罗沙替丁等
不良反应常见腹泻、头痛、嗜睡、疲劳、便秘等，易受饮食影响，抑酸持续时间短，且易快速耐受。
五、利尿剂
包括袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米）、高度选择性血管加压素V2受体拮抗剂（如托伐普坦）、醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯）等，是治疗肝硬化腹水的主要药物。
分类
药物
注意事项
袢利尿剂
呋塞米、托拉塞米等
①可致水钠排泄增多，适于肝硬化腹水的治疗。
肝硬化腹水复发及顽固型腹水者，袢利尿剂可联合螺内酯。
②不良反应为低钾、低钠、体位性低血压、心律失常等。持续存在明显肝性脑病者不建议使用。严重低钠血症（血钠mmol/L）、急性肾损伤、肝性脑病恶化或无力性肌痉挛，应停用。
高度选择性血管加压素V2受体拮抗剂
托伐普坦等
①可减少水的重吸收，改善肝硬化腹水、稀释性低钠血症及周围组织水肿，同时几乎不影响心肾功能，可用于肝硬化腹水和/或伴低钠血症者、终末期肝病者合并腹水或顽固型腹水。
②不良反应有恶心、食欲减退、口干、口渴、便秘、头晕、无力、血钠升高、高钠血症、发热、多尿、尿频、夜尿、肝损伤、呼吸衰竭、粒细胞缺乏症、肠阻塞、上消化道出血、肝肾综合征、淋巴肿瘤、肝肾衰竭与休克、血钾浓度升高、血糖升高等。禁用于低容量性低钠血症者、无尿症者、急需快速升高血钠者、对口渴不敏感或对口渴不能正常反应者（易出现血钠纠正过快、高血钠及低容量风险增加）、与强效CYP3A4抑制剂（克拉霉素、伊曲康唑、利托那韦、茚地那韦、尼非那韦、沙奎那韦、奈法唑酮、替利霉素等）合用者。
醛固酮受体拮抗剂
螺内酯等
①可致水钠排泄增多，并通过减少血容量和内脏血流降低门静脉压力，适于肝硬化腹水的治疗。
②不良反应为高钾血症，有雌激素样作用而引起男性勃起功能障碍（ED）、阳萎、性功能低下、乳房疼痛、乳房发育、乳腺增生等，女性乳房胀痛、声音变粗、毛发增多、月经紊乱、性功能下降等。
噻嗪类利尿剂
氢氯噻嗪等
可利尿，但可引起糖代谢紊乱与胰岛素抵抗，增加糖尿病的发生，肝硬化腹水者不建议长期使用。有光敏感结构，可致DNA氧化损伤及环丁烷嘧啶二聚体的形成，诱发皮肤光敏感部位的肿瘤。
六、降血氨类药
如乳果糖、L-鸟氨酸-L-门冬氨酸（LOLA）等，通过减少肠道氨的生成和吸收而降低血氨，因高氨血症是肝性脑病发生的重要因素，故降血氨类药物可用于肝性脑病（HE）的治疗。
药物
注意事项
乳果糖
①可减少氨的吸收，并刺激肠蠕动、缓解便秘、恢复结肠的生理节律，还减少肠道细菌易位，防治自发性细菌性腹膜炎，并能改善轻微HE（MHE）者神经心理测验结果，阻止MHE进展，预防HE复发。
②不良反应有腹胀、腹痛、腹泻、电解质紊乱等。禁用于半乳糖血症、肠梗阻、急腹症者等。
L-鸟氨酸-L-门冬氨酸（LOLA）
①可促进脑、肝、肾利用氨合成尿素和谷氨酰胺而降低血氨，能明显降低空腹血氨和餐后血氨，并改善精神状态分级，其可作为替代治疗或用于常规治疗无反应者，对显性HE（OHE）和MHE均有治疗作用，可单用或联合乳果糖。
②不良反应有胃肠胀气、腹部胀痛与痉挛、恶心、呕吐、腹泻、肠鸣、瘙痒、胃灼热、头痛、头晕等。肠道不通畅者如肠梗阻、人造肛门等不得使用。半乳糖不耐受者禁用。
拉克替醇
①可清洁、酸化肠道，调节肠道微生态，并减少氨的吸收及有效降低内毒素，还可有效长期预防经颈静脉肝内门-体分流术（TIPS）的肝硬化者HE的发作，可用于HE的治疗。
②可见胃肠胀气、腹部胀痛和痉挛等。
α-晶型利福昔明（肠道非吸收抗生素）
可抑制肠道细菌过度繁殖，减少产氨细菌的数量，减少肠道NH3的产生与吸收，而减轻HE症状，预防HE的发生，但对B型HE无明显效果。禁用于肠梗阻、严重的肠道溃疡性病变者。
益生菌制剂
①可促进有益细菌群如乳酸杆菌的生长，并抑制有害菌群如产脲酶菌的繁殖，并减轻肝细胞的炎症和氧化应激，增加肝脏的氨清除，还可改善肠上皮细胞的营养状态、降低肠黏膜通透性、减少细菌易位，减轻内毒素血症并改善高动力循环，与乳果糖在改善MHE方面疗效相似。
②常见不良反应为胃肠道反应如恶心、胃肠胀气、胃部不适、轻度腹部不适、腹痛、腹泻、腹胀，其他有心悸、头晕等。罕见菌血症、感染性心内膜炎等风险，且多发生于已有疾患者。避免与抗菌药物同用，以免影响疗效，若同用最好间隔2-3h以上。
精氨酸
可促进尿素的合成而降低血氨，同时因盐酸精氨酸含盐酸，偏酸性，可酸化血液，减少氨对中枢神经系统的毒性，可用于伴代谢性碱中毒的HE治疗。因效果有限，临床不常规应用。注意检测血气分析，警惕过量引起酸中毒。
支链氨基酸（BCAA）
BCAA可促进大脑和肌肉合成谷氨酰胺，及促进氨的解毒代谢，还可减少过多的芳香族氨基酸进入大脑，但不能降低HE者病死率。
3-4级HE者补充富含BCAA的营养制剂，可从营养状态改善中长期获益。
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