90岁高龄，20年病程，10年“单肾”之2型糖尿病患者的优化降糖策略。
故事源于一个特殊病例的探索（医院国际部陈芳医生提供）90岁老年男性，20余年糖尿病病史，发现血糖升高，间断意识障碍3日，于年12月5日入院。重复癌根治术史（直肠恶性肿瘤术后20年，肾脏恶性肿瘤左肾切除术后10年）。患者高龄，合并多项基础疾病，本次起病急，合并中枢神经系统症状，该如何制定治疗方案才能达到个体化血糖管理最优目标？病例详情：
现病史：
发现?糖增?20余年，诊断2型糖尿病，曾服格列美脲2-4mgQD+NPH/?精胰岛素20-24IU?下注射治疗。年12?2?停?降压药和降糖药物后间断出现意识障碍，视物模糊，似有?影，对答不切题；伴有恶?呕吐、??不稳，并有幻听。年12?2?外院检查示：GGTIU/L，Crumol/L，GlU17.12mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）10.1%；?电图示?特异性室内传导阻滞；头颅CT示?年性脑改变，脱髓鞘变性伴多发腔梗。
既往史：
??压40余年，最?/mmHg，厄贝沙坦、硝苯地平控释?降压；20年前直肠恶性肿瘤根治术；10年前因“肾恶性肿瘤”?左肾切除术；60年前患肺结核。
个人史、家族史：
否认外伤史、输血史，无食物或药物过敏史；母亲患高血压、糖尿病，女儿患高脂血症。
体格检查：
体温：36.1℃，?压：/77mmHg，?率：58次/分，身?：cm，体重：85kg；腰围：cm；BMI：30.11kg/m2。腹型肥胖，?肺腹部无阳性体征。
实验室检查：
图1患者常规化验结果
辅助检查
心电图：T波改变；MRI/MRA：幕上脑室扩张，脑实质间质?肿，腔隙性脑梗死，脑萎缩，脑动脉硬化；腹部超声：脂肪肝，胆囊结?，右肾囊肿；颈动脉超声：动脉粥样硬化合并斑块形成；?脏超声：左房增?，室间隔增厚，左室舒张功能减低。
诊断：
意识障碍（原因待查）；2型糖尿病伴?糖控制不佳；糖尿病肾病；??压；??压性?脏病；缺?性脑?管病，胆囊结石患者血糖治疗方案如何制定？面对此类患者，我们该如何达到最优的个体化血糖管理目标？完善个体化治疗思路：
图2患者治疗思考线路
制定个体化血糖管理目标：对于高龄有基础病的患者，我们应该适当放宽降糖目标，甚至于6-13mmol/L也是可行的，糖化血红蛋白目标可以定在7%-8%，更要注重减少极端血糖出现引起的波动，因为血糖大的波动可能与患者的意识障碍、精神症状有关。因此动态血糖监测的血糖在目标范围的时间（TIR）提供了很好的大数据展示，TIR的界值定在5-11mmol/L。制定个体化治疗方案：1）降糖治疗：患者的降糖治疗主要分为3个阶段进行。第1阶段?精胰岛素18UIHQd+格列美脲2mgQd（12.5-6）；?精胰岛素16UIHQn+利格列汀5mgQd（12.7-10）。全天血糖，甘精胰岛素+口服降糖药（OAD）
图3院内第1天-5天，甘精胰岛素+格列美脲/利格列汀治疗
围餐期血糖，甘精胰岛素+OAD图4院内第1天-5天，甘精胰岛素+格列美脲/利格列汀治疗夜间血糖，甘精胰岛素+OAD图5院内第1天-5天，甘精胰岛素+格列美脲/利格列汀治疗第2阶段德谷门冬双胰岛素+利格列汀治疗（剂量调整期）调整考虑:从早餐后开始患者血糖明显升高，持续至全日，夜间注射甘精胰岛素后才出现逐步下降，但空腹血糖仍未达标。需要加强餐后血糖控制，而二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）仍不足以使餐后血糖很好“削峰”，需要在长效胰岛素应用基础上联合速效胰岛素。剂量调整时，根据空腹血糖调整晚餐前双胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前双胰岛素剂量单位，2-4个单位逐步调整。本例胰岛素总剂量上，在小于等于0.3U/kg·d范围内调节是基本安全的。比较大的剂量应用需要了解患者的餐食分配并在细致监测下逐步进行。治疗方案：
德?门冬双胰岛素?下注射早餐前12U，晚餐前10U+利格列汀5mgQd（12.11-12.13）；
德?门冬双胰岛素?下注射早餐前14U晚餐前12U+利格列汀5mgQd（12.14）。
图6院内第6天-9天，德谷门冬双胰岛素+利格列汀治疗第3阶段
德谷门冬双胰岛素+OAD（院外维持治疗）
德?门冬双胰岛素?下注射早餐前14U晚餐前12U+利格列汀5mgQd（院外治疗）
全天血糖
图7院外德谷门冬双胰岛素+利格列汀治疗（该方案起始治疗的第16-21天）
围餐期血糖
图8院外德谷门冬双胰岛素+利格列汀治疗（该方案起始治疗的第16-21天）
夜间血糖
图7院外德谷门冬双胰岛素+利格列汀治疗（该方案起始治疗的第16-21天）
2）饮食指导：
患者肥胖，入院前喜欢油条、粥等主食，油炸食物摄入量较大，建议控制总热量摄入，减少烹调用油，增加不含淀粉的蔬菜及低糖水果摄入量，保证适量优质蛋白摄入，做到低盐低脂、糖尿病、肾病饮食。
3）其他治疗：
调节血脂、改善脑供血、降压、抗血小板聚集、改善认知等。
探讨相关转归及预后：1）血糖在目标范围的时间（TIR）
院内第1天-5天，甘精胰岛素+OAD：血糖控制欠佳，总体水平高，血糖波动大，高血糖次数多，TIR为28%；
院内第6天-9天，德谷门冬双胰岛素+OAD治疗：血糖波动减小，基本处于既定血糖目标范围内，高血糖次数减少，未发生低血糖，但部分餐后的峰还略高，所以在第9天将德谷门冬双胰岛素调整剂量，TIR达62%；
出院后，使用德谷门冬双胰岛素+OAD治疗第16-21天，血糖曲线进一步平稳，TIR达到98%，1%小于5mmol/L，最低血糖值仅一次为4.8mmol/L，最高血糖值为12.7mmol/L
预估HbA1c逐步由9.9%→8.3%→6.6%
图8TIR及预估HbA1c
2）治疗期间，随血糖改善，患者尿微量白蛋白逐步减少，Albuminuria分期由A3期降至A2期。图9患者尿微量白蛋白在治疗期持续下降《医学界》
就本例患者而言，为什么会制定这样的个体化治疗方案？
陈芳医生：1.胰岛素治疗的必要性：高龄、长病程患者，胰岛功能减退，血糖控制不佳，A1c＞10%，一针长效胰岛素联合口服药的方案已经不能满足治疗需求，需要Basal-Bolus，即基础联合餐时胰岛素的方案，而双胰岛素注射制剂可以在减少注射次数的情况下，让两种胰岛素同时发挥效应，其中德谷胰岛素的长效稳定作用使这种制剂优于其他预混胰岛素。2.与其联合的口服药物选择上，利格列汀从肝脏代谢，可以应用于慢性肾衰竭的全程，同时DPP-4i葡萄糖依赖的降糖机制以及对胰高血糖素的抑制可更好地增益，减少血糖波动。在这类患者应用胰岛素治疗时，应积极简化、优化方案，从有效性、安全性、便利性作全方位的考量。《医学界》
为什么要与大家分享这位比较特殊，90岁高龄，单肾，2型糖尿病患者？
陈芳医生：长病程的患者血糖控制不佳，更多需要应用胰岛素治疗。高龄患者天然就会出现肾功能的下降，我们知道，计算eGFR的公式里，年龄、性别、血清肌酐、血清胱抑素水平均占有一定权重。本例高龄，加之一侧肾切除术后，eGFR水平处于CKD3b期（30-45ml/min）。许多药物的应用都会受到限制，比如SGLT2i需要应用于eGFR在45-60ml/min以上的患者；或是副作用增大，比如磺脲类可能因降糖作用更敏感，为避免低血糖而需要摸索更小的剂量。非胰岛素注射制剂如GLP-1RA在高龄患者容易出现胃肠道不良反应如恶心、厌食、便秘等。德谷门冬双胰岛素可以应用于65岁以上，甚至肝肾功能不全的患者，因其组份中德谷胰岛素特殊化学结构，药物作用既平稳又持久，使得低血糖风险减小。这些都体现出很好的安全性。专家点评：（详细的内容请扫描
