少儿白癜风 http://baidianfeng.39.net/a_yqhg/131117/4292431.html病例一：
患者，男，68岁，反复心慌、头晕入院。糖尿病病史10年，规律监测糖化血红蛋白（HbA1c）结果正常。既往慢性贫血病史。
入院检查：HbA1c5.3%，空腹血糖10.2mmol/L，餐后2小时血糖17.1mmol/L；眼底检查示糖尿病视网膜病变。
病例二：
患者，男，22岁，口干、呕吐、呼吸急促入院。平素饮用大量冰红茶和果粒橙。
入院检查：HbA1c6.1%，随机血糖80mmol/L。诊断为暴发性1型糖尿病、DKA。
患者HbA1c不高，静脉血糖却很高，这是什么原因？遇到这种情况有何替代的血糖评估指标呢？
糖化血红蛋白的不足
血糖监测是糖尿病五驾马车之一，监测方法包括利用血糖仪进行的点血糖监测、糖化血红蛋白（HbA1c）、糖化白蛋白（GA）以及持续葡萄糖监测（CGM）等。
糖尿病的传统筛查与监测指标主要包括指尖点血糖及HbA1c，虽可提供重要信息，但在特定的临床条件下仍显不足。
文首病例一由于贫血干扰了HbA1c的检测结果，病例二则是因为HbA1c对短期内的血糖急剧变化不敏感导致的。
因此临床上需要采用其他指标来弥补HbA1c的不足。
GSP与GA
糖化血清蛋白（GSP）是血浆蛋白（约70%为白蛋白）非酶糖基化的产物，所形成的量与血糖浓度有关。由于白蛋白在血液中半衰期达17~19天，故GSP可反映机体近2~3周内的平均血糖浓度。
但由于GSP测定是总的糖化血浆蛋白质，易受蛋白浓度、胆红素、乳糜等因素的影响。此外，血清中的一些成分也可发生非酶促反应，不同蛋白组分的非酶糖化反应率不一，均可影响GSP的测定。因此GSP逐渐被GA所取代。
糖化白蛋白（GA）是在GSP基础上进行的定量测定，去除了血清白蛋白水平对检测结果的影响，较GSP更为精确。由于白蛋白的糖基化反应速度为血红蛋白的4.5倍，因此，当血糖变化时，GA的变化速度较HbA1c更快。此外，由于白蛋白不存在于红细胞内，故GA与红细胞寿命和铁代谢无关，在贫血患者、妊娠晚期孕妇中比HbA1c更准确。
《中国血糖监测临床应用指南（年版）》强调，GA水平应在糖尿病血糖监测中逐渐得到推广和使用。
随着研究的日益深入，GA在糖尿病筛查和辅助诊断、监测降糖疗效、评估患者预后中显示出重要的临床价值。
GA与其他血糖指标的相关性
GA能反映糖尿病患者检测前2~3周的平均血糖水平，《中国2型糖尿病防治指南（年版）》提及其正常参考范围为11~17%。
1.GA与FPG、2hPG、△PG的相关性
GA与FPG、2hPG、△PG以及某些CGM参数间具有显著相关性。研究发现，GA与T1DM的血糖峰值相关，与T2DM的平均血糖相关，提示在评价T1DM和T2DM患者血糖漂移时，与HbA1c相比，GA是更好的指标。
2.GA与HbA1c的相关性
研究证实，GA与HbA1c具有良好的相关性。
相关研究汇总
一项日本研究发现GA=2.74×HbA1c+2.26，与HbA1c7.0%对应的GA值为21.4%。
上海交通医院分析了例包含正常糖耐量、糖调节受损及新诊断T2DM患者，得出GA=2.×HbA1c-0.，与HbA1c为6.5%所对应的GA值为18.5%，HbA1c为7.0%所对应的GA值为20.0%。
进一步分析见到HbA1c每增加1%，GA约增加2.87%。在血糖稳定的情况下，临床上可以用HbA1c=GA/3的简易公式来初步推算HbA1c的水平。
有研究通过测定短期内GA水平推测服药降糖药12周后HbA1c水平，结果显示应用降糖药物2周后GA显著下降，而HbA1c轻微下降，2周内GA的变化（△GA2w)，与用药前和用药后12周HbA1c的变化（△HbA1c12w)呈正相关。
基于此，作者认为可以基于2周的GA水平估算12周时HbA1c水平：HbA1c12w=HbA1c0w+△GA2w×0.6。
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GA的临床应用
近年来，对GA在血糖管理中的研究，主要是利用其反映相对短期血糖水平的特点，故在以下方面，具有临床应用价值：
1.GA与短期内血糖变化
《中国2型糖尿病防治指南（年版）》提出GA对短期内血糖变化比HbA1c敏感。
①早期评价降糖疗效：有研究显示，T2DM患者经降糖治疗2周和4周后，GA降幅显著高于HbA1c降幅。另有研究表明，在治疗28~91天时，HbA1c下降速度加快。上述研究据证实，GA是监测中、短期血糖变化的敏感指标。
②辅助诊断暴发性1型糖尿病（FT1DM）：起病急骤、血糖水平显著升高而HbA1c正常或轻度升高是FT1DM的重要特征。研究表明，FT1DM患者GA的升高幅度大于HbA1c，GA/HbA1c比值3.2可有效识别FT1DM。
③鉴别应激性高血糖：GA可辅助鉴别急性应激如外伤、感染及急性心脑血管事件所导致的应激性高血糖，GA和HbA1c联合测定有助于判断高血糖的持续时间，可作为既往是否患有糖尿病的辅助检测方法。
2、GA与糖尿病的筛查和诊断
GA可应用于糖尿病筛查，其切点尚有待进一步研究以明确。
台湾一项研究发现，以GA≥17%诊断糖尿病和GA14%排除糖尿病的敏感度为83.3%。
另有研究，以OGTT为金标准，GA识别糖尿病的最佳切点为17.1%，敏感度为76.82%，GA≥17.1%联合FPG≥6.1mmol/L能在特异度无明显变化的情况下，进一步提高敏感度达92.05%，GA≥17.1%联合HbA1c可将其诊断敏感度提升至94%。
3.GA与GDM
GA不受铁蛋白代谢的干扰且对短期内血糖的变化比较敏感，目前已有国内外研究将GA用于妊娠期糖代谢的评估指标，且有研究发现GA水平与妊娠结局关系密切。
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糖代谢评估：研究显示，GDM患者中，GA与FPG、餐后血糖的相关性较HbA1c更强。日本学者提出妊娠期GA的正常范围为11.5~15.7%，且随着孕周增大和孕妇体重上升而显著下降。国内研究有类似结论，提出在妊娠中期将10.9~15.3%作为GA的正常参考范围。
新生儿结局：GA水平与巨大儿（出生体重≥g）发生风险相关，在妊娠24-28周且GA≥14.0%、妊娠36~38周且GA≥12.0%的孕妇中，分娩巨大儿的风险显著升高。还有研究表明，GA与婴儿并发症（新生儿低血糖、低血钙、红细胞增多症等）呈显著正相关。
产后早期筛查：我国的研究显示，GA筛查产后糖代谢异常的切点在12.7%，筛查产后糖尿病的切点在13.03%。
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4.GA与糖尿病慢性并发症
在糖尿病患者的高糖环境中，生物分子（蛋白质、脂质）生成糖基化终末产物（AGE），众多研究提示AGE与糖尿病血管并发症密切相关。GA具有与AGE相类似的功能，对糖尿病并发症的发生风险有一定预测价值。
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微血管并发症
一项前瞻性队列研究显示，GA与DR、CKD有相关性，在预测DR、CKD风险方面，GA与HbA1c作用相似。
DR：Amodori-GA通过与miR-相关的机制诱导视网膜小胶质细胞的活化和炎症。
一项对T2DM患者进行了5年回顾性研究，发现GA与DR进展有显著的独立相关性，研究认为，GA可用于预测T2DM患者DR的进展。在T1DM视网膜病变的进展中，女性视网膜病变增加以及血糖控制不佳均与GA水平升高有关。
CKD：研究发现，GA可能通过减少肾小球系膜细胞形成和增加系膜基质扩张而促进肾小球硬化；增加GA的表达，可加速蛋白尿和肾小球动脉硬化的形成。
有研究对例1型糖尿病患者进行为期平均2.8年的随访，每3~6个月测定一次HbA1c及GA水平，在糖尿病肾病进展组GA水平为29.3%，未进展组的GA水平为24.0%，提示GA是糖尿病肾脏病变进展的独立影响因素，其预测价值要高于HbAlc。
临床研究证实，2型糖尿病中Cr与GA呈负相关，但与HbA1c无显著相关，表明GA水平可能是2型糖尿病合并肾功能不全的易测指标。
另一项研究表明，GA相较HbA1c和随机血糖对终末期糖尿病肾病患者的死亡风险与住院率可能具有更高的预测价值。
DPN：有关GA与DPN相关性研究较少，有研究显示GA水平与DPN发生率有关。高水平的GA及其变异程度与糖尿病患者的自主神经病变程度相关，GA平均水平为18.5%时，诊断自主神经病变的敏感度为77.4%，特异度为71.2%。
大血管病变
GA可通过激活核因子-κB和细胞外信号调节激酶/c-Fos/激活蛋白-1通路，诱导单核细胞趋化蛋白-1和IL-6等炎性相关基因表达，刺激平滑肌细胞增殖和迁移，增强单核细胞摄取氧化型低密度脂蛋白形成泡沫细胞从而加快动脉粥样硬化的发生与发展。
GA与颈动脉内膜中层厚度呈正相关，对T2DM患者颈动脉硬化的发生有预测作用。
国内的研究见到GA是T2DM人群CAD的独立危险因素，GA≥19%可作为T2DM患者CAD的独立危险因素，GA≥21%提示3支冠状动脉血管病变。
此外，GA≥20%预测冠心病和冠状动脉3支病变的能力优于HbA1c≥7%，GA是高血糖人群中CAD发病的独立预测因子。
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5.GA与其他疾病
胰岛素自身免疫综合征、胰岛素瘤：有研究发现此类患者的GA和GA/HbA1c比值显著升高，GA与抗胰岛素自身抗体呈正相关。
造血系统疾病：溶血性贫血时，红细胞寿命缩短，缺铁性贫血时红细胞寿命延长，均可造成HbAlc水平与血糖真实水平不符。故对上述患者需考虑用GA替代HbA1c监测血糖控制情况。
GA与HbA1c联合测定
GA与HbA1c联合测定可判断高血糖的持续时间。一般情况下，HbA1c高而GA正常一般常见于治疗初期，说明过去血糖控制不良，但近期2~3周血糖控制良好；HbA1c正常GA高值则说明过去2个月左右血糖控制良好，但近2~3周血糖出现失控，需要积极寻找原因。
GA/HbA1c比值是近几年被重视的一个血糖变化的指标。研究发现GA/HbA1c比值的半衰期约为9天，比GA更短，GA/HbA1c可能反映的是比GA更短的血糖控制。
GA/HbA1c比值相关研究
血糖波动：无论T1DM还是T2DM，GA/HbA1c比值均与餐后血糖、MAGE呈正相关，均能很好地反映血糖波动。研究显示，GA/HbA1c比值高于2.8的患者比低于2.8的患者短期血糖波动更大。
暴发性1型糖尿病：有学者证实，以GA/HbA1c≥3.2为切点，从初发T2DM辨别出FT1DM的敏感度和特异度分别为97%和98%。
胰岛功能：国内外研究发现接受胰岛素治疗的T2DM患者的GA/HbA1c比值，显著高于单纯饮食控制或口服降糖药治疗的患者，接受胰岛素治疗的患者的HOMA-β显著低于未使用胰岛素的患者，提示GA/HbA1c比值与HOMA-β呈负相关。
慢性并发症：研究表明，GA/HbA1c比值与T2DM动脉粥样硬化相关，与糖尿病微血管并发症亦密切相关。GA/HbA1c比值越高，T2DM患者糖尿病视网膜病变的发生率越高，GA/HbA1c比值与HbA1c相比，能更好地预测T2DM患者糖尿病肾病的发生与发展。
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GA的影响因素
GA的局限性
GA不能精确反映糖尿病人发生低血糖的风险，也不能反映血糖波动的特征；
GA在肾病综合征、肝硬化等患者中检测结果并不可靠；
目前GA尚未实现标准化，限制了其在临床的应用；
目前尚缺乏有关GA与糖尿病慢性并发症的大样本、前瞻性研究，临床上对于长期血糖控制水平的监测，GA的使用应该谨慎。
总结
在临床实践中，GA的应用价值被不断挖掘。
现有证据表明，GA与传统指标如FPG、HbA1c联用可明显提高糖尿病的筛查与诊断效率，在HbA1c检测受影响的情况下，GA是评估平均血糖水平的客观指标。
研究证实，GA与血糖浓度和高血糖持续时间呈正相关，并可通过诸多途径导致糖尿病慢性并发症的发生和发展，但GA能否作为糖尿病慢性并发症的预测指标，尚需更多的大规模临床研究提供充分的循证医学证据。
GA作为治疗并发症干预的阈值有待未来开展深入研究予以确证。
?本文仅供医疗卫生等专业人士参考策划
戴冬君投稿
daidongjun
dxy.cn题图
站酷海洛参考文献（上下滑动查看）[1]包玉倩.糖化白蛋白的临床应用与展望[J].糖尿病天地,(9):-.[2]林夏舫,王海宁,洪天配.糖化白蛋白的临床应用价值[J].中国糖尿病志,(28):77-80.[3]张诗田,王雅茹,牛文彦.糖化白蛋白临床应用的新进展[J].中国检验医学杂志,(42):--.[4]唐菲菲,陈莉丽.糖化白蛋白的影响因素及应用[J].国际内分泌代谢杂志,,33(6):-.[5]中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南（年版）[J].中华糖尿病杂志(7):-.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
