当肿瘤与糖尿病狼狈为奸,看看指南是怎 [复制链接]

中国恶性肿瘤和糖尿病发病率呈逐年上升趋势。恶性肿瘤与高血糖和糖尿病关系密切，高血糖和糖尿病可导致多种恶性肿瘤的发病率上升。部分恶性肿瘤可导致高血糖和（或）糖尿病。恶性肿瘤治疗过程中可出现高血糖和（或）糖尿病。高血糖和（或）糖尿病会使恶性肿瘤患者的预后更差。

恶性肿瘤逐渐成为中国最常见的威胁生命的慢性非传染性疾病，近年来研究发现，恶性肿瘤与高血糖及糖尿病关系密切。一方面，高血糖和糖尿病可以增加多种恶性肿瘤的发病率，且与其不良预后密切相关。另一方面，部分肿瘤本身可导致高血糖和糖尿病。此外，在治疗恶性肿瘤的过程中也会出现高血糖和糖尿病。以上统称为肿瘤相关性高血糖。

以下指南主要涵盖肿瘤相关性高血糖的概述、临床诊治管理和长期随访管理，将有助于临床医师对肿瘤相关性高血糖患者进行规范化管理，改善中国肿瘤相关性高血糖患者的临床结局。

肿瘤相关性高血糖的主要病因

肿瘤本身相关：肿瘤本身对糖代谢的影响与肿瘤细胞能量代谢特点、分泌异位激素及肿瘤细胞的破坏作用密切相关。

肿瘤治疗相关：免疫检查点抑制剂治疗相关性高血糖、手术治疗相关性高血糖、化疗相关性高血糖、靶向治疗相关性高血糖。

肿瘤相关性高血糖的诊断

目前尚无统一标准来诊断肿瘤相关性高血糖和糖尿病，可参考世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）于年公布的糖尿病诊断标准。WHO年标准与年美国糖尿病协会的诊断标准相同。肿瘤相关性高血糖：随机血糖水平＞7.8mmol/L或FPG＞6.1mmol/L。

肿瘤相关性糖尿病：典型的糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因的体重下降）合并随机静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L或FPG≥7.0mmol/L或口服葡萄糖耐量试验（oralglucosetolerancetest，OGTT）的2h静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L。无典型症状，需改天复查确认。

肿瘤相关性高血糖的管理

评估推荐：

⑴对于达到治疗目标、血糖控制稳定的患者，每年至少评估2次血糖状态（HbA1c或其他血糖测量方式）。E级

⑵对于最近改变和（或）未达到血糖目标的肿瘤合并高血糖患者，至少每季度评估1次血糖状况，并根据需要进行评估。E级

⑶葡萄糖TIR与微血管并发症密切相关，应作为血糖控制情况的重要评估指标，TBR（糖尿病患者血糖水平3.9mmol/L，非糖尿患者血糖水平3.0mmol/L）和高于目标范围时间（timeaboverange，TAR）（血糖水平10.0mmol/L）是重新调整治疗方案的依据。C级

⑷有糖尿病史的肿瘤患者，既往3个月内如未进行HbA1c检测，则需进行HbA1c检测；有糖尿病史的患者还应询问既往有无低血糖事件，评判发生低血糖的风险程度。B级

⑸当使用CGM时，需要保证有糖尿病教育、培训支持和背景，以实现最佳的CGM使用效率和依从性。使用CGM设备的患者需要有能力进行SMBG，以便随时矫正他们的监视器和（或）验证读数是否与他们的症状不一致。B类

⑹实时CGM结合每天多次注射、持续皮下胰岛素输注和其他形式的胰岛素治疗可降低和（或）维持中青年糖尿病患者HbA1c水平和（或）降低血糖。A级

⑺扫描式CGM结合每天多次注射、持续皮下胰岛素输注和其他形式的胰岛素治疗可降低中青年糖尿病患者的HbA1c水平，降低低血糖发生率，可取代SMBG。B级

⑻对于每天多次注射和持续皮下胰岛素输注的患者，应尽可能使用实时CGM设备，以获得最大效益。应至少每8h使用间断性扫描的CGM设备扫描1次。A级

⑼作为餐前和餐后SMBG的辅助手段，CGM有助于实现妊娠期的HbA1c目标。B类

⑽使用专业的CGM和（或）实时或间歇扫描式CGM有助于识别和纠正高血糖和低血糖，并改善非胰岛素和基础胰岛素治疗糖尿病患者的HbA1c水平。C级

⑾应及时对使用过程中出现的皮肤刺激或过敏反应进行评估和处理。E级

控制目标推荐：

⑴绝大部分非妊娠肿瘤合并糖尿病患者HbA1c目标为7%，无明显低血糖。A级

⑵如果使用动态血糖曲线来评估，则大部分肿瘤合并糖尿病患者需要70%的葡萄糖TIR，低于4%的葡萄糖未达到TIR。B级

⑶根据医务人员的判断和患者偏好，如果能够安全地达到相应的HbA1c目标水平而不发生严重低血糖或其他治疗不良反应，则HbA1c水平低于7%的目标是可以接受的，甚至是有益的。C级

⑷宽松的HbA1c目标（如8%）适用于预期寿命有限或治疗危害大于益处的肿瘤合并糖尿病患者。B级

⑸胰岛素治疗应以血糖10.0mmol/L开始，用于治疗持续性高血糖症。一旦开始胰岛素治疗，对于大多数肿瘤合并高血糖患者，建议目标血糖范围为7.8~10.0mmol/L。A级

⑹严格的控制目标为6.1~7.8mmol/L，适合部分无明显低血糖危险因素且预期寿命超过5年的患者。C级

住院患者（内分泌科及非内分泌科）肿瘤相关性高血糖的管理推荐：

⑴对所有入院前3个月未进行HbA1c测试的肿瘤合并糖尿病或高血糖患者（血糖7.8mmol/L）进行HbA1c检测。B级

⑵应根据血糖波动对胰岛素剂量进行结构化的合理调整。B级

⑶住院的肿瘤合并糖尿病患者应尽可能咨询专门的糖尿病或血糖管理团队。C级

胰岛素疗法推荐：

⑴对于持续性高血糖，应开始胰岛素治疗，血糖起始值为10.0mmol/L。一旦开始胰岛素治疗，建议大多数危重病和非危重病患者的目标血糖范围为7.8~10.0mmol/L。A级

⑵更严格的目标如6.1~7.8mmol/L，如果能够在无明显低血糖的情况下实现，则可能适用于部分预后较好的患者。C级

⑶基础胰岛素或基础+餐时胰岛素方案是非危重病住院患者的首选治疗方案，适用于禁食或进食量不稳定的患者。A级

⑷对于营养摄入良好的非危重病住院患者，预混胰岛素方案是首选治疗方案。A级

⑸不鼓励在住院患者中仅使用临时非恒定的胰岛素方案。A级

⑹医院系统应预先制定好低血糖防范方案，为每例患者制定预防和治疗低血糖的计划。医院里的低血糖事件应记录在病历中并进行随访。E级

⑺当记录到血糖水平为3.9mmol/L及以下时，应对治疗方案进行审查并根据需要进行调整，以防止低血糖加重。C级

恶性肿瘤治疗药物与血糖

癌症治疗除手术治疗外，还包括放疗、化疗及免疫治疗等改变细胞信号转导通路并影响肿瘤代谢的治疗。其中一些疗法可能导致暂时性或永久性糖尿病。

随访与管理建议推荐：

⑴应鼓励使用SMBG进行胰岛素治疗的患者按其胰岛素治疗方案检测血糖是否正常。包括禁食时、饭前和零食前、睡前、运动前、怀疑低血糖时、治疗低血糖直至血糖正常后、执行诸如驾驶等关键任务之前和这期间的血糖检测。B级

⑵血糖仪应使用经测试准确的仪器和试纸条，建议从正规药房或授权经销商处购买。E级

⑶SMBG可帮助作出治疗决策，尤其适用于使用胰岛素的患者。B级

⑷尽管接受非胰岛素治疗的患者中良好的SMBG并不一定会带来临床上HbA1c的显著降低，但当结合治疗调整计划改变饮食、体力活动和（或）药物（尤其是使用可能导致低血糖的药物）时，SMBG可能会有所帮助。E级

⑸患者应接受持续和定期的指导，以保证他们有操作仪器和分析数据的基本能力，包括上传和共享SMBG设备的数据（如适用）以调整治疗。E级

Sunnyorchard编辑

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