作者：丁娟，张意，马明医院内分泌科本文为作者授权医脉通发布，未经允许请勿转载。
自身免疫性多内分泌腺病综合征虽临床常见，但病情隐匿、容易漏诊。通过本病例，带大家一起回顾、梳理一下此类疾病的诊疗要点。
“自身免疫性多内分泌腺病综合征”简要介绍
自身免疫性多内分泌腺病综合征（APS）是指一组包括内分泌和（或）非内分泌器官的自身免疫性疾病的综合征，包括同时或先后发生的两个或两个以上的自身免疫性内分泌腺和（或）非内分泌器官疾病。从病因及病理机制来看，近年来国内外学者将APS分为两型：
?APSI型又称为自身免疫多内分泌腺病、念珠菌感染和外胚层营养不良症三联征（APECED），包括慢性皮肤念珠菌病、原发性甲状旁腺功能减退及Addison病，三者中至少存在两个可诊断；
?1型糖尿病、Addison病和自身免疫性甲状腺疾病（autoimmunethyroiddisease，AITD）是APSⅡ型的主要组成成分，其中以AITD最为常见。出现上述3种疾病中的任2种即可诊断为APSⅡ型。
APS病情隐匿，从出现一个腺体疾病发展到另外一个腺体疾病的时间存在不确定性，容易漏诊而耽误治疗。
病例资料
1.病史
患者，女性，54岁，主诉“多尿、口干、多饮半月，加重伴乏力2天”。
?现病史：患者于年3月初无明显诱因出现多尿、口干、多饮症状，短期内体重下降16斤；于年3月17日因乏力症状入住我科。
?既往史：患者既往高血压病史20年，最高血压达/mmhg，口服盐酸贝那普利10mg、苯磺酸氨氯地平5mg降压，血压平稳；患者既往甲状腺功能减退症3年，口服优甲乐75ug替代；
?月经史：既往月经规律，量中，无痛经，4年前已停经；
?家族史：家族中父母已故，死因不详，同胞三人均体健，否认家族性糖尿病、自身免疫性疾病及其他遗传病史。
2.查体
体温36.3℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压/78mmHg，体重68.3kg，身高cm，体重指数27.2kg/m2，腹围：97cm，体型偏胖，皮肤干燥。双眼睑无水肿。口唇无发绀，甲状腺无肿大。心肺（-）。腹略膨，触软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（－），肠鸣音正常，双下肢无水肿。
3.辅助检查及诊治经过
?糖化血红蛋白：12.9%；血糖22.2mmol/l；尿常规：尿酮体2+，尿糖4+，尿蛋白2+；血气分析正常。
诊断为“糖尿病酮症”；给予胰岛素微量泵静脉泵入降糖、补液、消酮对症治疗后当天复查尿酮体为阴性；随后给予胰岛素泵皮下微量泵泵入，阿卡波糖口服延缓食物吸收，二甲双胍增强胰岛素敏感性，利司那肽皮下注射注射降糖、减体重治疗，使患者血糖控制在目标范围。
?糖尿病抗体检查：抗胰岛素抗体（IAA）阳性，谷氨酸脱羧酶抗体（GADAb）、抗胰岛细胞抗体（ICA）阳性；
?C肽及胰岛素释放试验结果提示：空腹C肽：1.26ng/ml，半小时C肽1.05ng/ml，1小时C,1.56ng/ml，2小时C肽1.47ng/ml，3小时C肽1.87ng/ml；空腹胰岛素水平2.76uIU/ml，半小时胰岛素水平1.29uIU/ml，1小时胰岛素水平4.9uIU/ml，2小时胰岛素水平4.45uIU/ml，3小时胰岛素水平4.71uIU/ml；
依据患者发病时血糖高且合并糖尿病酮症、胰岛功能差、糖尿病抗体阳性结果，提示患者1型糖尿病可能性较大，但因患者发病年龄较大，考虑患者为1型糖尿病中的成人隐匿性自身免疫性糖尿病。
?甲状腺功能：TT31.15nmol/L、甲状腺球蛋白抗体TGAb.00IU/ml，抗甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb＞.00IU/ml；
?甲状腺超声：甲状腺双侧叶弥漫性病变，考虑桥本甲状腺炎，双侧颈部淋巴结可见。
患者诊断为桥本甲状腺炎，原发性甲状腺功能减退症；通过给予左甲状腺素75ug/d替代治疗甲状腺功能减退症，使患者甲状腺功能维持在正常低值。
诊断与治疗
依据检查结果，该患者入院后诊断为自身免疫性多内分泌腺综合征APSII型、成人隐匿性自身免疫性糖尿病、原发性甲状腺功能减退症、慢性淋巴细胞性甲状腺炎。入院后给予调整胰岛素剂量、补充甲状腺激素替代治疗，血糖平稳，自觉症状好转出院，继续门诊随访。
病例讨论
APS是由自身免疫功能缺陷而导致的，以2个及以上的内分泌腺体发生功能受损为主要表现的一系列综合征，同时亦可累及非内分泌腺器官。根据NEUFELD和BLIZZARD提出的将APS进行临床分类：
1.APSⅠ型，包括Addison病、慢性黏膜皮肤假丝酵母菌病和甲状旁腺功能减退，至少有2项，其他与之相关的自身免疫性疾病也可以伴有；
2.APSⅡ型，指Addison病伴有AITD和（或）1型糖尿病，但是不伴另外两项疾病（慢性黏膜皮肤假丝酵母菌病和甲状旁腺功能减退）；
3.APSⅢ型是不伴有Addison病的，它是有至少一个自身免疫性疾病；
4.APSⅣ型，是一种少见的综合征，此型是除前面三型外的所有内分泌自身免疫性疾病和/或其他自身免疫性疾病的综合征。但鉴于APSⅡ、Ⅲ、Ⅳ有相似的遗传背景，可能都是多基因、复杂遗传病，因此目前也将APS分为APSⅠ和APSⅡ的分类方案，即将四分类法中的APSⅡ、Ⅲ、Ⅳ合并为APSⅡ。
1.APSII型发病机制与特征
APSⅡ型又称Schmidt综合征，是一种多基因遗传病，致病基因与6号染色体短臂上的人白细胞抗原（HLA）基因有关。HLA基因负责编码主要组织相容性复合体（majorhisto
