白癜风治疗 http://pf.39.net/bdfyy/bjzkbdfyy/美国ES临床实践指南
21羟化酶缺陷症所致CAH
内容：
摘要和推荐清单
概述和系统评价
新生儿筛查
产前治疗CAH
CAH的诊断
经典CAH的治疗
治疗NCCAH
CAH患者的长期管理
通过CAH个体手术恢复功能性解剖
实验疗法和未来方向
心理健康
未来研究的目标
方法学和资源
已有部分全文：
10/1-实验性治疗和未来方向治疗**
11/1-心理健康**
12/1-未来研究目标**
06/1-经典型CAH治疗**
05/1-CAH诊断**
0/1-CAH的产前治疗**
0/1-新生儿筛查**
02/1-概述和系统评价**
01/1-摘要和推荐**
八、CAH患者的长期管理
06.Long-TermManagementof
PatientsWithCAH
译：崔维县/陈康
崔维县译者简介
医院,内分泌科主治医师,医学硕士.
过渡到成人的诊疗6.1建议CAH的青少年患者,在结束儿科内分泌诊疗的前几年开始向成人诊疗过渡。(2
⊕○○○)技术说明:建议在过渡期间,启动由儿科、生殖科、成人内分泌科和泌尿科医生组成的联合诊疗。6.2对于患有CAH的青春期女性，建议进行妇科病史采集和检查，以确保女性解剖结构正常，没有阴道狭窄或月经异常。(2
⊕⊕○○)证据
虽然一些综述描述了如何将CAH病患者从儿科过渡到成人科室诊疗,但没有此方面的对照研究。因此,我们的建议是基于临床经验的(21–2)。患有CAH症的成年女性通常会记得,童年时去看医生是一种高度侵扰的行为。因此，在初次手术后的随访中，临床医生应避免进行妇科检查，除非/直到患者月经延迟或疼痛、有性生活计划或怀孕。
患有CAH男性化的青春期女孩，应当在适当的时候咨询妇科医生和/或小儿外科医生/泌尿科医生后，进行镇静或麻醉下的泌尿生殖系统检查。病人（合适的话，包括家人），应该讨论是否应该考虑手术。在适当的时候，医疗/外科团队（理想的情况下包括一名生殖内分泌学家）应该讨论性生活、避孕和生育问题。尽管正常妊娠率为90%，产科医生应该意识到，患有典型CAH病的妇女生育能力较低(每名妇女0.25例活产，而普通人群为1.8例)()。在非经典型CAH患者中，72%的患者怀孕后能活产(26)。
从青少年逐渐过渡到成人诊疗，理想的情况是，在患者终止儿科内分泌诊疗之前，通常是在18岁之后，确定患者与成人医生的诊疗关系。此时，应提醒患者持续糖皮质激素治疗的重要性。在成人CAH病患者中，诊疗依从性差导致抑郁症和死亡率增加(25)。应考虑基线骨密度检查，男性还应考虑睾丸超声。应告知年轻男性非癌性睾丸肿块的风险(见第6.5节)。
遗传咨询6.推荐熟悉CAH的诊疗的专业人员给予患有CAH的儿童、向成人诊疗过渡的青少年、确诊为非经典型CAH的成人计划怀孕的CAH病患者的伴侣，提供遗传咨询。(1
⊕⊕○○)证据
CAH基因型和表型有很好的相关性；CAH患者的同胞一般（并非都）具有相似的症状和女性男性化程度。对于这种常染色体隐性遗传疾病，后续同胞都有25%的概率出现CAH，每个同胞都有50%的概率会成为无症状携带者。基于典型CAH发病率1:到1
2，，，52)，一般人群中1:50到1:71的人是杂合子。按照1:60(～2％)的中位数计算，患有经典CAH的患者有1:的概率生下患有经典CAH的孩子。对于非经典ＣＡＨ患者，几乎70%的确诊患者是复合杂合子，携带一个导致经典CAH和一个导致非经典CAH的等位基因(，26)。较温和的突变决定了表型，这意味着患者患有NCCAH，但患者的后代有50%的机会遗传经典的CAH等位基因。理论上，如果没有基因分型，NCCAH父母有约1:的风险生下一个典型CAH病的孩子[(0.7×0.5)×(0.02×0.5)=0.%]。然而，在两项对患有非经典ＣＡＨ妇女所生子女的回顾性分析中，上述风险风险更高，为1.5%至2.5%(2，25)。类似的风险也存在于CAH和非经典CAH的混合人群中(27)。为了降低风险，建议在计划怀孕前进行CYP21A2基因检测。
生育咨询6.对于CAH和生育能力受损的个体，建议转诊至生殖内分泌专家和/或生育专家。(2
⊕⊕○○)证据
患有CAH症的男性生育能力常常受损(，27，28–)。导致男性不育的常见因素包括睾丸间质转化瘤的存在、促性腺激素的抑制和睾丸衰竭。在一项研究中，在引入新生儿筛查后出生的CAH男性生育能力正常(27)。
患有典型CAH症的2至18岁男孩中，睾丸间质转化瘤的患病率从21%到28%不等(，)；在非经典ＣＡＨ男性患者中，睾丸间质转化瘤的研究很少。睾丸间质转化瘤的患病率随着年龄的增长而增加，但在患有典型CAH症的男性中差异很大。如果早期发现，这些肿瘤通常会随着糖皮质激素治疗的加强而减少(见6.1节)()。睾丸间质转化瘤的存在是不孕的预测因子(，28，25)。在不同研究人群，这些肿瘤的患病率在0%到9%之间(25，)。睾丸间质转化瘤通常较小，呈双侧，不可触及，但通过超声易于检测(，)。睾丸间质转化瘤无恶性特征，但可导致梗阻性无精子症和不育症(28)。当肿瘤对糖皮质激素治疗无反应时，可以进行睾丸精子提取()。高肾上腺雄激素水平对促性腺激素分泌的抑制也会损害生育能力；当雄烯二酮与睾酮之比2时，这一点很明显.精子库可能是保持生育能力的一种选择。一项研究报告称，与年龄匹配的对照组相比，较少CAＨ男性患者拥有稳定的异性关系(人)，而最近的数据显示没有这种差异，但性生活减少(27人)。
几项研究表明，出于各种原因，只有少数患者经典CAH的女性试图怀孕(，)。那些希望怀孕的人可以通过优化糖皮质激素和MC治疗，在充分抑制卵泡期孕酮(0.6ng/ml=2nmol/L，表5)()的情况下达到接近正常的妊娠率。必须排除CAH以外的可导致不孕的因素，如输卵管阻塞和子宫内膜异位症。与睾丸间质转化瘤()相比，卵巢肾上腺静息肿瘤相对较少被发现。第5节讨论了非经典CAH的生育率。对于这些指标不足的妇女，可以考虑诱导排卵和体外受精以及其他辅助生殖技术。
妊娠期CAH和NCCAH的管理6.5对于患有NCCAH的不孕或有流产史的妇女，推荐采用不穿过胎盘的糖皮质激素进行治疗。(1
⊕⊕○○)6.6对于患有CAH的孕妇，建议由熟悉CAH的内分泌学家进行管理。(未分级的良好实践声明)6.7对于怀孕的CAH妇女，推荐继续服用孕前剂量的氢化可的松/泼尼松龙和氟氢化可的松治疗，如果出现糖皮质激素不全的症状和体征，则调整剂量。(1
⊕⊕○○)技术备注:临床医生应评估妊娠中期或晚期糖皮质激素增加的必要性，并在分娩和分娩期间给予糖皮质激素抑制剂量。6.8对于怀孕或试图怀孕的CAH妇女，推荐不要使用可穿过胎盘的糖皮质激素，如地塞米松。(1
⊕⊕○○)6.9对于怀孕的CAH妇女，建议分娩计划包括产科专家。(未分级的良好实践声明)证据
由于性激素结合球蛋白和皮质类固醇结合球蛋白的增加，怀孕期间雄激素和皮质醇水平逐渐增加。胎盘芳构化通常保护胎儿免受母体雄激素潜在的男性化作用()。母体１７羟孕酮在正常妊娠中升高，因此不能用于糖皮质激素治疗。怀孕期间高水平孕酮可能会争夺MC受体，理论上需要增加氟氢化可的松的剂量，但这种可能性尚未研究。临床医生不应使用地塞米松或其他未被胎盘11β-HSD2灭活的类固醇来治疗受CAH孕妇。没有数据，也没有被广泛接受的建议来管理妊娠期糖皮质激素的剂量。肾上腺功能不全的非特异性症状，包括体位性低血压和疲劳，可能在妊娠时出现，但并不是典型CAH妇女独有的症状。如果出现这些体征和症状，糖皮质激素和/或氟氢化可的松的剂量可能会增加。在这种情况下，从第2周开始，糖皮质激素剂量增加20%至0%通常是有益的()。在分娩和助产娩期间，应给予应激剂量的糖皮质激素，但没有关于最佳剂量的对照研究。患有CAH病的女性患妊娠糖尿病的风险可能会增加(，)。因此，临床医生应该在整个怀孕期间根据临床判断监测葡萄糖耐量。对患有CAH病的孕妇应进行个体化治疗。因为以前的阴道手术和头盆比例失调的发病率很高，剖腹产是最常见的分娩方式，尽管据报道有16%至2%的妇女进行了阴道分娩，几乎所有的妇女都具有非耗盐的表型(，)。根据有限的数据(2–26)，很难得出关于患有非经典型CAH的妇女是否需要进行糖皮质激素治疗明确结论；然而，治疗可能有益于患有非经典型CAH或有流产史的不孕妇女。妊娠管理的类似原则适用于在妊娠期间需要接受糖皮质激素治疗非经典CAH患者。
CAH长期并发症的监测和治疗6.10对于CAH患者，我们建议在早期引入关于健康生活方式选择的咨询，以将体重指数保持在正常范围内，从而避免代谢综合征和相关后遗症。(2
⊕○○○)6.11在患有CAH病的成年患者中，我们建议对任何长期接受高于平均水平的糖皮质激素治疗的患者或患有非创伤性骨折的患者进行骨密度筛查。(2
⊕○○○)6.12对于患有经典CAH的成人，我们不建议进行常规肾上腺影像学检查。(1
⊕○○○)技术备注:为具有肾上腺肿块、疾病控制不佳、治疗延迟数年或对强化治疗缺乏反应的典型CAH患者，保留肾上腺影像这个临床证据.6.1对于患有经典型CAH症的男性，我们建议定期进行睾丸超声检查，以评估睾丸间质转化瘤的进展情况(见第6.节)。(1
⊕⊕○○)6.1在CAH患者中，我们不建议对CAH患者的心脏和代谢疾病进行超出一般人群建议范围的常规评估。(1
⊕⊕○○)技术备注:临床医生应对上述流程有自己的判断。证据
在接受标准糖皮质激素治疗的CAH儿童和青少年，无论治疗持续时间、使用糖皮质激素类型和１７羟孕酮或雄激素水平如何(–26)，经双能x线吸收法身高标准化评估，均无骨密度降低的证据。良好骨骼健康的诊疗标准包括与年龄相适应的维生素D和钙摄入量以及负重锻炼。
相比之下，一项对62名CAH成年女性的回顾性研究报告称，与健康对照组相比，长期暴露于药理剂量糖皮质激素可能会导致骨质流失，并伴有骨折发生率增加(26)。对CAH成年人的两项大队列研究报告了骨质减少的高患病率(骨密度T评分，-1.0--2.5SD差)和骨质疏松症的患病率适度增加(，20)。没有观察到骨折发生率增加()。骨丢失的发生和严重程度与CAH基因型或表型无关，但似乎与糖皮质激素治疗有关。Chakhtoura等人()研究显示累积寿命糖皮质激素剂量与骨密度呈负相关。这些数据强调了避免过量糖皮质激素暴露的必要性。
肾上腺肿块影响1%至%的正常男性和女性()，其患病率随着年龄的增长而增加()。一项在成年CAH患者中使用CT成像的研究报告了良性肾上腺肿块的高患病率，尤其是在那些接受不充分的糖皮质激素治疗的患者中()。在CAH患者中,很少发现肾上腺癌()，并且只有一例儿科病例报道()。在几个患有CAH病的成年人中出现了大量的肾上腺髓脂肪瘤，需要手术切除才能达到肿块占位效应()。现有数据不足以推荐肾上腺肿块的常规筛查。
由于脂肪量增加，CAH儿童的体重指数比对照组高(27)。大约一半的儿科患者超重，16%至25%肥胖(27–)。委托的系统评价包括对1项观察性研究的荟萃分析，年龄范围很广(1个月至6岁，~70%18岁)。在这1项研究中，7名CAH病患者的收缩压和舒张压(各自的平均差，+.和+2.mmHg)、胰岛素抵抗的稳态模型评估(+0.5)和颈动脉内膜厚度(+0.08毫米)与没有CAH的对照组相比略有增加(1)。空腹血糖、胰岛素水平、葡萄糖负荷2h后葡萄糖或胰岛素水平或血脂无统计学显著差异。关于心脏事件的数据很少，大多数文献
