哪家白癜风治疗最专业 https://m-mip.39.net/nk/mipso_6983144.html作者：THX
编辑：二馨
引言
过去的四周，医院九病区，即胰腺外科度过了一段十分难忘的实习时光。由于胰腺位置隐匿，毗邻关系复杂，因此常常不为人所知。而胰腺相关疾病尤其像重症胰腺炎、胰腺癌预后相对较差，也给人一种讳莫如深的感觉。而中山的整个普外科实习只会去其中的某一个亚专科，而之前也没有关于九病区的实习小结，所以权且用这篇拾荒录带领大家一窥这神秘的胰腺外科吧。
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关于胰腺癌
SomeBasicfacts：
胰腺癌最常见的病理类型为导管腺癌，占85%，预后极差。部位以胰头多见，约占60-70%。由于隐匿起病、发现较晚，仅15%-20%的病人具有手术切除可能。即使是可以手术切除的病人且切缘阴性（即做到了根治性切除），术后的五年生存率也只有10%-30%不等（淋巴结阳性/淋巴结阴性），中位生存期约10-20个月，围手术期死亡率约2-3%。医院医院这样的胰腺手术量很大的中心，这些数据可能更为理想。
关于胰腺癌的临床表现等在此不再赘述，可以自行复习。但需要提到，胰腺癌的一大特点就是浸润性生长，在早期就可能浸润到周围的血管、发生肝转移。由于手术是唯一可能治愈的治疗方法，在临床工作中，医生们很关心的一点就是，这个刀能不能开？这就涉及到胰腺癌的可根治性切除评估，在这里简单讲一下。
手术的禁忌症：包括肝脏、腹膜、网膜和其他远处转移。目前存在比较大争议的就是对于胰周重要血管的的包绕或侵犯是否算作可切除（主要指肠系膜上动脉SMA、肠系膜上静脉SMV和门静脉PV；肝动脉HA、腹腔干CA）由于各中心的手术技术与筛选标准不尽一致，而目前对可切除性的判断仅限于影像学评估而非生物行为学分析，故仍有一定的盲目性。
目前相对公认的标准是静脉受侵小于1/2的为可切除，动脉受侵大于1/2的为不可切除，在两者间即静脉受累大于1/2和/或动脉受累小于1/2的为临界可切除。其中动脉重建由于并发症较多，患者相对预后差，已被认为不宜进行，我院也仅对静脉受累的部分患者行修补或重建。对脾动静脉的包绕侵犯一般认为并非禁忌，因为胰体尾联合脾切除术可以直接将脾动静脉从根部结扎切断。
一般通过术前增强CT可以评估（由于传统腹部CT两层之间层厚较大，一般需要胰腺薄层CT以仔细观察病灶与血管的关系）。由于动脉周围会有脂肪纤维组织构成的血管鞘，在CT上表现为低密度环状影，如果血管鞘消失则提示肿瘤侵犯血管可能；当然，探查后发现转移或显露血管后评估无法切除的情况也存在。
在这里顺便复习一下相关的解剖吧~
尽管在手术台上拉钩的时候会发现图谱毕竟是图谱??个人的体会是在台上倒是可以先好好体会下小网膜、大网膜、胃结肠韧带、肝十二指肠韧带、横结肠系膜、小肠系膜、移行的腹膜等等。认识一下真实的胆囊和胃也不错~甚至，第一眼看到胰腺的时候，很可能认不出来……??
自身免疫性胰腺炎（AIP）
在胰腺外科，还需要了解一种可能与胰腺癌有类似表现的疾病，即自身免疫性胰腺炎（AIP），尤其是表现为局灶性病变的自身免疫性胰腺炎。AIP临床表现亦可为梗阻性无痛性黄疸、内外分泌功能降低；影像学上也表现为低密度、低强化的病灶，所以常与胰腺癌难以鉴别。典型的AIP特征表现有血清IgG4水平增高、嗜酸性粒细胞增高、CT表现可有胰腺周围渗出即“盔甲征”、激素治疗有效，但临床上并不一定有相应征象。（在实习过程中，就听老师说过台上主刀和一助探查都觉得极大可能是恶性，结果病理一例是自身免疫性胰腺炎，一例是慢性胰腺炎……）
壶腹周围癌和壶腹癌
另外需要提一句的是关于壶腹周围癌和壶腹癌。胰头及壶腹部占位的情况也不一定都是胰腺癌，由邻近的解剖结构不难理解，这个部位的病灶还可能是胆总管来源、胆胰管共干导管来源（又称Vater壶腹癌）或十二指肠乳头来源。Vater壶腹癌的预后要远好于胆总管下端来源和胰腺来源的癌，乳头癌的预后则更好。
关于胰腺囊性肿瘤
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许多人往往存在着这样一种误解，胰腺肿瘤就是胰腺癌，得了就完蛋了；而实际上胰腺也存在着一类预后相对良好的肿瘤。由于目前体检及医疗中影像学检查的广泛应用，意外发现胰腺囊性占位的患者也逐渐增多，构成了病房中很大一部分的患者比例，所以对胰腺囊性肿瘤也该有所了解。
由于对专科工作量统计的因素，目前任何胰腺的占位往往入院时都会先打上“胰腺恶性肿瘤”的统一编码诊断，患者或家属看到了以后，结合着网上能查到的关于胰腺恶性肿瘤（主要是胰腺癌）的信息，很多时候会被吓个半死……如果能在他们来询问情况时给予解释，对于患方是一种极大的慰藉，同时对于治疗方案的选择也是很重要的。（例如对于能够明确诊断的浆液性囊腺瘤的无需手术治疗的考虑）
胰腺囊性肿瘤主要有四种：
粘液性囊腺瘤或囊腺癌（MCN）：囊腔内液体粘稠，一般不与胰管相通，囊壁内衬柱状上皮。
浆液性囊腺瘤（SCN）：囊壁内衬单层立方或扁平上皮细胞，内容物为浆液，囊腔不与胰管相通。
实性假乳头状瘤（SPT）：多见于年轻女性，两大结构即为实性结构和假乳头结构，可有囊实性成分相混。
导管内乳头状粘液瘤（IPMN）：由分泌粘蛋白的胰管上皮细胞发生乳头状增生而成，与MCN类似，都产生粘液，但IPMN与胰管相通，故分泌的大量粘液会堵塞胰管，导致胰管扩张。典型临床症状以反复发作的胰腺炎及吸收不良如脂肪泻为多见。IPMN根据病变胰管的部位又可分为主胰管型、分支胰管型和混合型。
四种胰腺囊性肿瘤特点、恶变可能以及治疗选择可以参见年《我国胰腺囊性肿瘤共识意见》草案的表格：
傻瓜总结：粘液性囊腺瘤、实性假乳头状瘤和导管内乳头状粘液瘤的主胰管型和混合型是手术指征，分支胰管型视情况而定，而浆液性囊腺瘤除非有症状，否则考虑手术风险可能得不偿失。
但话虽如此，临床上的难点其实是仅通过术前检查，尤其是影像学来明确判断胰腺囊性肿瘤的类型，根据目前中山术后的回顾数据来看，能够对者4类疾病明确术前诊断的大概不到一半。
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关于胰腺神经内分泌性肿瘤
同样由于影像学的普遍运用，本身较少见的pNET（pancreaticneuroendocrinetumor）或pNEC（pancreaticneuroendocrinecarcinoma）的发现率也日益增多。胰腺（及胃肠道）的神经内分泌肿瘤可粗略分为有功能性和无功能性的两种，目前的研究发现约50-75%都是无功能性的。
对于有功能性的pNET及其典型表现，最常见的有胰岛细胞瘤（Whipple三联征）和胃泌素瘤（Zollinger-Ellison综合征，即反复发作、难治、非典型部位的消化性溃疡和腹泻），较少见的有VIP瘤（水样腹泻、低血钾、低胃酸三联征）、胰高血糖素瘤（坏死性游走性红斑、高血糖）、生长抑素瘤（高血糖、胆结石、脂肪泻）等。如果遇到了典型的临床表现，记得想到神经内分泌肿瘤的可能性。
而根据分化程度高低、核分裂象计数及Ki67（一种有关肿瘤细胞增殖的标记）指数，国际的ENET/WHO分级则将神经内分泌肿瘤分为三级分化的神经内分泌肿瘤NET和分化差的神经内分泌癌NEC，NET的分级如下表所示，预后相对较好，即便有远处转移，降低切除肿瘤负荷也能改善预后；而pNEC的预后就要差得多，与导管腺癌甚至不相上下。相对来说，神经内分泌肿瘤仍有很大的研究空间。
（以上信息据病区带教老师说是有进一步更新的，目前UpToDate上的表格仍然为下表：）
关于胰腺手术围术期管理
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在科室中胰腺病人的管理常规是术后第1、3、5天查全套血（包括肝肾功能、电解质、糖代谢、血常规、出凝血、淀粉酶、脂肪酶、CRP、PCT）以及引流液淀粉酶，细胞因子一般只需要术后第1天查以观察是否发生细胞因子风暴；术后第4天则需要复查CT平扫观察术区渗出情况。在术后的管理中，以下几点比较重要：
注意引流情况及引流液淀粉酶：引流是外科的精髓之一。作为实习同学，最好也要求自己知道每根引流管的位置（参与的手术可以在术中观察，未参与的可以通过手术记录或术后CT读片得知），哪根放在胰肠吻合口？胆肠吻合口？胃肠吻合口？脾肾隐窝？做到心中有数。同时多思考关于引流的种种问题，如今天的引流液颜色是否比较正常？引流量是否正常？（判断颜色与量是否正常就与引流管位置有关；如果有机会遇到引流管造影则更需要了解，否则可能得出错误结论）今天与昨天的量相比如何？多了少了都如何考虑？什么时候拔管？先拔哪根？引流的特殊情况该如何处理？等等。
对于胰腺专科来说，所担心的引流意外情况除了出血和胆汁以外，也担心清亮的无色液体，因为很可能是胰液，有时则是清亮液体中伴随着絮状坏死物，这就意味着可能发生了胰瘘。胰瘘目前国内的共识定义为术后第3天或以后吻合口或胰腺残端液体引流量10ml/d，引流液淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶上限3倍，且连续3d以上；或存在临床症状（如发热等），超声或CT等影像学检查发现吻合口周围液体积聚，穿刺证实液体中淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶上限3倍，目前发生率约10%-28%，大部分为不危及生命，但可能延长住院时间的A级或B级胰瘘，如下表中所示。
目前，也有许多医生在努力改进胰瘘分级标准或寻找更好的预测方法以减轻胰瘘造成的后果，在此不展开。
注意水电解质平衡：其实是任何科室中都需要注意的，而由于胰腺病人术后的禁食、可能的伤口渗漏及引流变化，水电解质紊乱更容易发生。即使是在已经开始进食流质或半流的患者，由于食物种类的单一和引流量的变化，对于水电解质仍然不可掉以轻心。
注意胰腺手术对血糖的影响：一般非全胰手术的病人，且术前没有血糖调节问题，对血糖的调节能力尚好，术后未必一定会有血糖问题，但仍需要留意可能的高血糖和低血糖，在必要时多点监测血糖。另外，术后的葡萄糖溶液也要注意加入胰岛素，一般常规是5%葡萄糖溶液ml加入4u常规胰岛素。
关于黄疸和肝功能受损患者：对于严重的梗阻性黄疸患者，往往伴随着较严重的肝功能受损，故而需要先PTCD穿刺或ERCP支架行减黄治疗，待肝功能接近恢复正常后，再行手术治疗；同样的，由于肝功能受损对凝血的影响，手术后常规的抗凝治疗对这部分患者也需要相对慎重。
除了具有胰腺特点的围手术期处理之外，常规的术前心肺肝肾功能的评估、营养状态的改善、术后的支持治疗、伤口换药、拆线等等也是我们实习中所应该掌握的基本功，不过因为有其他童鞋会详细论述，在此就不一一展开啦。
（个人的体会是，最开始真的是不明所以地抄体温单，只是为了获取数字本身，但抄到后面既抄出了感情，也抄出了一点点门道，知道特定时间需要
