专家共识肢端肥大症诊治 [复制链接]

肢端肥大症作为一种隐匿起病的内分泌代谢疾病，以循环中过度分泌生长激素（GH）和胰岛素样生长因子1（IGF-1）为主要特征?为规范肢端肥大症的诊断和治疗，中华医学会内分泌学分会经专家起草，讨论完成了肢端肥大症诊治中国专家共识（版）?

具有典型肢端肥大症临床表现，尤其是具有肢端和面容特征的患者，推荐进行IGF-1测定（1

●●●○）。

对无典型肢端肥大症表现但合并严重状态者，如睡眠呼吸暂停综合征、2型糖尿病、无力性关节炎、腕管综合症、多汗症和高血压，建议进行IGF-1测定（2

●●○○）。

有垂体占位病变患者，推荐测定IGF-1以排除肢端肥大症（1

●●●○）。

不推荐随机GH水平用于诊断肢端肥大症（1

●●●○）。

对IGF-1水平升高或不明确的患者，推荐口服葡萄糖耐量试验（OGTT）GH抑制谷值＞1μg/L用于诊断肢端肥大症（1

●●●○）

推荐进行垂体功能减退评估，对激素缺乏者进行激素替代（1

●●●○）。

一旦生化确诊为肢端肥大症，推荐进行影像学检查以了解肿瘤的大小、位置、形态及侵袭性（1

●●●○）。

建议首选磁共振成像（MRI），如MRI不适用时则选择进行计算机断层扫描（CT；2

●●○○）。

影像学检查如发现肿瘤临近视交叉时，建议完善视野检查（2

●●●○）。

建议对所有肢端肥大症患者进行相关合并症的评估，如高血压、心血管疾病、糖尿病、骨关节炎和睡眠呼吸暂停（2

●●●○）；并进行长期监测和严格管理。建议诊断时考虑结肠镜筛查结肠癌（2

●●●○）。

如触及甲状腺结节，建议进行甲状腺超声检查（2

●●●○）。

治疗目标包括：

（1）血清IGF-1水平下降至与年龄和性别相匹配的正常范围内（2

●●○○）。

（2）随机血清GH水平＜1μg/L（2

●○○○），OGTT糖负荷后GH谷值＜1μg/L。建议在随访过程中尽可能采用相同的GH和IGF-1检测方法（2

●●○○）。对巨人症患者，推荐选择相同的治疗目标（1

●●●○）。

（3）消除或者缩小垂体肿瘤并防止复发。

（4）消除或减轻临床症状及合并症，特别是心脑血管、呼吸系统和代谢紊乱，对合并症进行有效监控。

推荐经蝶窦手术作为大多数患者的主要治疗方法（1

●●●○）。

对于微腺瘤以及局灶性生长、具有潜在手术治愈可能的大腺瘤患者，手术作为一线治疗方案。有严重急性肿瘤压迫症状（如视功能进行性下降或复视）及垂体功能减退的患者，应及早接受手术。对手术无法完整切除的鞍旁占位，建议进行手术（部分）切除以改善后续对药物治疗的反应（2

●●○○）。

手术减瘤负荷有利于提高SRLs治疗的应答反应。对初次手术后鞍内病变残留的患者，建议考虑重复手术的可能性（2

●●○○）。

◆药物种类

对手术切除腺瘤，疾病仍处于持续活动状态的患者，或不适合手术的患者，建议采用药物治疗。药物治疗选择包括SRLs（奥曲肽、兰瑞肽和帕瑞肽）、多巴胺受体激动剂（卡麦角林）和GH拮抗剂（培维索孟）等。

不建议对接受SRLs治疗患者常规进行腹部超声筛查胆石症（2

●●○○）。

对接受培维索孟治疗的患者，建议选择MRI进行肿瘤大小的评估（2

●●○○）。治疗最初6个月内建议每个月监测肝功能，随后每6个月复查1次；如转氨酶升高3倍以上，则考虑停用培维索孟（2

●●○○）。

◆药物治疗适应证和选择

药物治疗适应人群：可作为术后疾病未缓解患者的辅助治疗。

·一线治疗适用于：

（1）预期手术无法完全切除的大腺瘤且无肿瘤压迫症状的患者；

（2）不适合接受手术的患者，如全身情况较差难以承受手术风险，因气道问题麻醉风险较高，有严重肢端肥大症全身表现如心肌病、严度高血压和未控制糖尿病等；

（3）不愿意手术（如恐惧手术）的患者。

·术前药物治疗：

不能为了提高术后的生化控制率而在术前常规用药（2

●●○○）。

严重咽部增厚和睡眠呼吸暂停或高输出性心力衰竭患者，建议术前使用SRLs以减少严重合并症的手术风险（2

●○○○）。

·术后药物治疗：

推荐术后处于疾病持续状态的患者接受药物治疗（1

●●●●）。

对存在严重疾病的患者（中重度高GH症状和体征，且无局部占位效应），建议选择SRLs或培维索孟作为初始辅助药物治疗（2

●●○○）。

对手术无法治愈、广泛海绵窦侵犯、无视交叉受压或无法耐受手术的患者，建议选用SRLs作为主要治疗方法（2

●●●○）。

对IGF-1轻度升高伴轻度高GH体征和症状患者，建议选择多巴胺受体激动剂（通常为卡麦角林）作为初始辅助药物治疗（2

●●○○）。

·药物剂量调整：

建议一线药物治疗不能使IGF-1水平正常化时，启用二线药物治疗方案。第一代SRL作为一线药物治疗获部分应答者[GH和（或）IGF-1下降≥50%]，建议增加第一代SRL的剂量和（或）使用频率。

放射治疗是手术治疗不成功、药物治疗效果不佳或不能耐受药物治疗的三线治疗方法。术后存在残余肿瘤的情况下，如无法接受药物治疗、药物治疗无效或无法耐受的患者，建议接受放射治疗（2

●●○○）。

对无法开展放射治疗、有明显残余肿瘤负荷或肿瘤靠近视交叉致放射暴露剂量超过8Gy的肢端肥大症患者选择SRT，而非常规放射治疗（2

●●○○）。

垂体前叶功能受损是最常见的并发症，发生率约30%，往往需要激素替代治疗。术后有残留病灶的患者，药物治疗是首选。若选择放疗，应考虑患者的年龄、生育状态、垂体功能和接受长期药物治疗的意愿等因素。

建议备孕前2个月停用长效SRL制剂和培维索孟，必要时接受短效奥曲肽直至妊娠（2

●●○○）。

妊娠期间，建议对大腺瘤患者进行连续视野监测（2

●●●○）；推荐暂停肢端肥大症药物治疗，治疗仅适用于控制肿瘤和头痛（1

●●○○）。

不建议于妊娠期间监测GH和（或）IGF-1水平（2

●●●○）。

注：OGTT：口服葡萄糖耐量试验；GH：生长激素；IGF-1：胰岛素样生长因子1；MRI：磁共振成像；SRL：生长抑素受体配体；a：第一代SRL治疗获部分应答[GH和（或）IGF-1下降≥50%]者，增加SRL剂量和（或）使用频率，若SRL治疗期间IGF-1轻度升高者，加用卡麦角林联合治疗；b：第一代SRL最大剂量仍未达到生化控制者：如存在不适合切除的残余肿瘤，则从第一代SRL转换为帕瑞肽治疗；存在糖代谢异常者，则换用培维索孟治疗；存在糖代谢异常且考虑残余肿瘤者，则采用一代SRL和培维索孟联合治疗

术后除影像学随访外，激素水平监测必不可少，包括GH和IGF-1的监测。建议至少术后12周以上再进行IGF-1和随机GH测定（2

●●●○），能有效反映手术的缓解情况。

对GH＞1μg/L患者进一步行OGTT糖负荷后GH谷值水平的测定（2

●●●○）。

推荐至少术后12周进行影像学评估，了解有无残余肿瘤和邻近组织结构（1

●●●○）。

建议进行MRI扫描，如MRI存在禁忌证或不适用则可进行CT扫描（2

●●○○）。

对术前存在视野缺损的患者，应重复视野检查。对接受放射治疗的患者，推荐每年进行垂体功能评估，是否存在垂体功能低下和其他延迟放射效应（1

●●●●）。

来源：中华内分泌代谢杂志年9月第36卷第9期

河北医院内分泌科简介

年成立内分泌专业组，年独立门诊，年独立病房，年独立病区。内分泌科是国家卫计委住院医师规范化（内分泌专业）培训基地，中华医学会糖尿病健康教育管理认证单位，糖尿病院内血糖管理培训实践基地，河北省生长发育与矮小症专病联盟单位，医院，共青团河北省青年文明号。多次承办河北省省级继续教育项目和国家级继续教育项目，曾多次获得过院级的“先进科室”、“先进护理集体”等称号。内分泌科将努力建成医德高尚、医术精湛、服务优质、团结协作的学习型团队，集医教研于一体、以内分泌代谢疾病为诊疗特色的京西北区域国家重点内分泌专科。

内分泌科年门诊量5.67万人次，病房床位65张，年住院人次。内分泌科现有医生15人，其中主任医师1人，副主任医师6人，主治医师5人，住院医师3人。内分泌科现有护士17人，其中主管护师7人，有2名护士持有糖尿病教育专科护士证。

内分泌学科是院级重点学科，开设有内分泌专家门诊、生长发育门诊、肾上腺门诊、肥胖门诊、甲状腺门诊、普通门诊、宣教门诊。糖尿病与甲状腺疾病为内分泌科常见疾病，目前内分泌科开展的亚专业包括生长发育、内分泌高血压、肥胖和特殊类型糖尿病，涉及病种包括生长发育异常、肾上腺疾病、垂体疾病、性腺疾病、骨质疏松、肥胖等内分泌代谢疾病。

1、任卫东，男，主任医师，硕士生导师，内分泌科主任；年毕业于河北医科大学内分泌代谢专业，医院进修学习，年晋升主任医师，年获得河北省卫生计生系统先进工作者称号。现任中华医学会糖尿病分会基层学组委员、河北省医学会内分泌分会常务委员、张家口市医学会内分泌代谢分会候任主任委员等。在SCI杂志、国家级核心期刊、省级期刊发表论文40余篇，主编和参编多部著作；获张家口市科技进步二等奖1项，河北省科技成果8项。带领科室团队创办“一附院内分泌科”