冬季白癜风治疗 https://m-mip.39.net/pf/mipso_6699334.html编者按
皮质醇是肾上腺分泌的一类激素，皮质醇对糖类代谢具有重要调控作用，所以又称为糖皮质激素。
糖皮质激素是生命所必需的，它在一系列的细胞代谢中发挥作用，包括肝脏和肌肉中的糖原聚积、增强糖异生作用、消耗肌肉导致肌病、骨量减少、免疫介导的炎症反应等。
平时老百姓所说的“激素”其实主要就是糖皮质激素，平时常用的皮肤外用药物“地塞米松”、“倍他米松”等均为糖皮质激素。
皮质醇增多症即各种原因造成肾上腺分泌过多的糖皮质激素所致病症的总称，又称“库欣综合征”。
漫画科普
多毛变胖，皮肤差血糖高，小心库欣综合症找上你！
小红
问
李医生，四月不减肥，五月徒伤悲。最近几个月身材开始走样，眼看着越来越胖，腰围越来越粗，脸也越来越圆。而且眉毛、汗毛越来越重，脸上不停的长痘痘，肚皮上还长了很多难看的粗纹。男朋友都嫌弃我了，今天起节食减肥。
答
李医生
小红啊，且慢减肥。医院做个检查，你有可能患上了库欣综合症。
小红
问
啥？库欣综合症？这是什么鬼？
答
李医生
库欣综合征是一种少见的疾病，发病率在0.7~2.4/百万人口左右。按病因分，库欣综合征可分为两类，即ACTH（促肾上腺皮质激素）依赖性和非ACTH依赖性，前者常见的有分泌ACTH的垂体腺瘤和异位ACTH综合征；后者最常见的是肾上腺腺瘤。高发年龄在20～40岁，男女发病率之比约为1：3。
小红
问
李医生，我读书少，能通俗点不？
答
李医生
库欣综合征简言之就是各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病症的总称。我简单介绍一下它的临床表现和治疗手段吧。
临床表现
向心性肥胖
满月脸、水牛背、悬垂腹和锁骨上窝脂肪垫是库欣综合征的特征性临床表现。
约有半数患者有糖耐量低减，约20%有显性糖尿病。
糖尿病
负氮平衡
全身肌肉萎缩，以四肢肌肉萎缩更为明显。儿童患者生长发育停滞，临床上表现为蛋白质过度消耗状态。
血压一般为轻至中度升高，病程长者，血压升高严重程度也增加。
高血压
骨质疏松
表现为腰背痛，易有病理性骨折，骨折的好发部位是肋骨和胸腰椎。
女性表现为月经紊乱，继发闭经，极少有正常排卵。男性表现为性功能低下，阳痿。其结果是库欣综合征患者常有痤疮，多毛。
性腺功能紊乱
精神症状
表现为欣快感、失眠、注意力不集中、情绪不稳定、烦躁易怒、焦虑、抑郁、记忆力减退。
易有各种感染，如皮肤毛囊炎、牙周炎、泌尿系感染、甲癣及体癣等等。
易有感染
高尿钙和肾结石
血钙虽在正常低限或低于正常，但尿钙排量增加，易出现泌尿系结石。
库欣综合征患者常有结合膜水肿，有的还可能有轻度突眼。
其它
治疗手段
空
库欣综合征的治疗是一个长期的过程，需要患者耐心的配合治疗，只要是治疗方法得当，紫纹会随之慢慢减退的。治疗方法主要包括以下三种。
★
手术治疗
手术是目前主要的治疗手段。最佳的手术方式是腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，在腰上打三个不到1cm的小孔就可以完成手术。术后需要长时间的激素替代治疗，用药期间，医院复查，逐渐减量至停药。如果术后药物治疗不及时，不规范，可能导致肾上腺危象，严重时可危及患者生命。
垂体放射治疗
一般不作首选，可作为手术治疗后的辅助治疗方法，以减少术后复发或避免发生Nelson综合征。
药物治疗
适用于无法手术的患者。
病例回顾
病例1：发现血糖高3年一例
男性，42岁，主因“发现血糖高3年”入院。
患者3年前查体时发现血糖身高，无口干、多饮、多尿、体重下降症状，两次查空腹静脉血糖7.3mmoI/L、7.8mmoI/L，空腹胰岛素8.55mU/L，餐后2小时胰岛素59.81mU/L，诊断“2型糖尿病”，给予“二甲双胍1.5g/d”治疗，空腹及餐后血糖控制良好。1年前监测空腹血糖8~9mmoI/L，餐后血糖9~12mmoI/L，加用“格列美脲”联合治疗，剂量逐步增加至4mg/d。6个月前因血医院就诊，给予“门冬胰岛素30早20U、晚16U，二甲双胍1.5g/d”降糖治疗，胰岛素剂量逐步调升至早26U、晚22U，监测空腹血糖波动在7~12mmoI/L。近一年体重进行性增加4Kg，无手足麻木、视力下降、间歇性跛行，无脸变圆、皮肤瘀斑、紫纹，无水肿，无阵发性头痛、出汗、面色苍白，无四肢软瘫，夜尿0~1次/晚。母亲患“2型糖尿病”。
身高cm，体重73kg，体重指数（BMI）26.8，腰围90cm，血压/90mmHg。无多血质面容、满月脸、水牛背、锁骨上脂肪垫、皮肤菲薄、瘀斑、毳毛增多、痤疮、紫纹。甲状腺未触及，心肺腹部无明显异常，双下肢无水肿，四肢肌力V级。
入院后监测血压波动在~/70~92mmHg。尿常规示尿糖（+），尿酮体及尿蛋白（—）。血糖8.5mmoI/L、三酰甘油（TG）2.5mmoI/L、总胆固醇（TC）6.8mmoI/L、低密度脂蛋白胆固醇（LDL）5.3mmoI/L、高密度脂蛋白胆固醇（HDL）0.79mmoI/L、糖化血红蛋白（HbA1c）8.5%。血常规、电解质、肝肾功能、甲功五项、性腺六项、尿微量白蛋白/肌酐正常。
患者入院后给予低盐低脂糖尿病饮食，继续原降糖治疗方案，监测空腹血糖波动在7~8mmoI/L，餐后血糖波动在9~12mmoI/L。正常餐示空腹C肽3.58mU/L，餐后1小时C肽7.06mU/L，餐后2小时C肽21.5mU/L，提升胰岛素分泌高峰延迟、胰岛素抵抗。将二甲双胍加量至2.0g/d，门冬胰岛素30加量至早30U、晚28U，监测空腹血糖波动在7~8mmoI/L，餐后血糖波动在8~11mmoI/L。患者胰岛素用量较大，空腹血糖仍未达到理想水平，需要除外可能导致胰岛素抵抗的其他病因。测定基础ACTH水平正常低值，0AM皮质醇水平偏高，节律紊乱；大小剂量地塞米松抑制试验示：皮质醇不能被大小剂量地塞米松抑制试验抑制（表2）；肾上腺CT检查示：右侧肾上腺可见2.4cm结节影，CT值33Hu，增强扫描可见明显强化，CT值90Hu，考虑右侧肾上腺皮脂腺瘤（图2）。
表2.ACTH-F节律及大小剂量地塞米松抑制试验
注：ACTH：促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropichormone）；F：皮质醇（cortisol）；UFC：尿游离皮质醇（urinaryfreecortisol）；LDDST：小剂量地塞米松抑制试验（lowdosedexamethasonesuppressiontesting）；HDDST：大量地塞米松抑制试验（highdosedexamethasonesuppressiontesting）。
图2.肾上腺CT平扫+增强
右侧肾上腺可见2.4cm结节影，CT值33Hu，增强扫描可见明显强化，CT值90Hu，考虑右侧肾上腺腺瘤。
于我院腔镜中心（微创泌尿外科）行全麻下“后腹腔镜右肾上腺腺瘤切除术”，手术顺利。术后病理回报：右肾上腺皮质腺瘤，肿瘤大小3.3cm×2.3cm×1.7cm，免疫组化染色显示肿瘤细胞CgA（-）、Syn（+）、Inhibin-α（+）、Melan-A（+）、CK（-）。
亚临床库欣综合征、右肾上腺皮脂腺瘤
术后给予静脉补充氢化可的松治疗，出院后给予口服泼尼松15mg/d，逐步减量至5mg/d，患者无乏力、恶心、呕吐等症状，共服药3个月余后停药。患者术后6个月复诊，体重下降6Kg，门冬胰岛素30减量至36U/d，二甲双胍剂量不变，HbA1c6.8%。复查ACTH、皮质醇水平及节律恢复正常，行午夜1mg地塞米松抑制试验示：服药后8AM皮质醇＜25.7nmoI/L。
病例2：脸变圆、体重增加6个月患者一例
女性，27岁，主因“脸变圆、体重增加6个月”住院。
患者于6个月前无诱因出现脸变圆、体重进行增加，6个月体重增加约7.5Kg，以面部、腹部增加明显，并出现背部脂肪增厚，皮肤易出现瘀斑，乏力，毳毛增多，偶有心悸、胸闷，半个月前发现血压升高，最高/mmHg，未服用降压药物。无水肿、平卧困难、尿少，无骨痛、痤疮、皮肤油腻，无乳房畏缩、声音变粗、生须，无阵发性头痛、出汗、面色苍白，无四肢软瘫，无视力下降及视野缺损，夜尿1~2次/晚。无长期服用外源性糖皮激素等药物史。既往有白癜风病史，无家族遗传病。13岁月经初潮，周期规律，量中等，无痛经。
身高cm，体重71Kg，体重指数（BMI）28.4，血压/80mmHg，呈向心性肥胖。多血质面容，满月脸，水牛背，锁骨上脂肪垫，皮肤菲薄，全身散在色素脱失，皮肤散在瘀斑，毳毛增多，无痤疮，下腹部及腋下皮肤未见紫纹。甲状腺未触及，新肺部无明显异常，双下肢无水肿，四肢肌力V级。
入院后监测血压（BP）波动在~/70~90mmHg。血常规嗜中性粒细胞百分比75.5%，淋巴细胞百分比16.5%，嗜酸性粒细胞百分比0.1%。血钠（Na）.1mmoI/L，血钾（K）3.66mmoI/L，血磷（P）0.88mmoI/L，血钙（Ca）2.11mmoI/L，甲状旁腺激素（PTH）.6pg/mI（参考值15~65pg/mI）。基础促肾上腺皮质激素（ACTH）水平降低，皮质醇升高，节律紊乱；大小剂量地塞米松抑制试验示：皮质醇（F）不能被大小剂量地塞米松抑制试验抑制（表1）；性腺五项：睾酮（T）2.13nmoI/L，黄体生成素（LH）2.39mU/mI，促卵泡素（FSH）4.89mU/mI；甲功五项：促甲状腺素（TSH）0.23mU/L（参考值：0.35~5.5mU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.00pmoI/L（参考值：2.76~6.3pmoI/L），游离甲状腺素（FT4）8.95pomI/L（参考值：10.42~24.32pmoI/L），总三碘甲腺原氨酸（TT3）0.67nmoI/L（参考值：1.01~2.95nmoI/L），TT.7nmoI/L（参考值：55.34~.88nmoI/L）；75g口服葡萄糖耐量实验（OGTT）示糖耐量减低，高胰岛素血症伴胰岛素分泌高峰延迟。骨密度示骨量减少；肾上腺CT示：左侧肾上腺富血供病变，考虑腺瘤可能性大（图1）。诊断为库欣综合征、左肾上腺腺瘤。于年3月20日于我院腔镜中心（微创泌尿外科）行全麻下“后腹腔镜做肾上腺肿物切除术”，手术顺利。
术后病理回报：左肾上腺皮脂腺瘤，肿瘤大小3.0cm×1.8cm×1.8cm，免疫组化染色显示肿瘤细胞CgA（－），Syn（+），Inhibin-α（+）、Melan-A（弱+）、CK（－）。术后复查血常规、电解质正常。
库欣综合征、左肾上腺皮质腺瘤
术后给予静脉补充氢化可的松治疗，出院后给予口服泼尼松（强的松）25mg/d，逐步减量至5mg/d，患者无乏力、恶心、呕吐等症状，共服药6月余后停药。患者于术后7个月复诊，体重下降7.5Kg，多血质面容、瘀斑明显改善。复查ACTH、皮质醇水平及节律恢复正常，行午夜1mg地塞米松抑制实验示：服药后8AM皮质醇＜25.7nmoI/L。肾上腺CT检查显示双侧肾上腺区未见占位性病变，左肾上腺术后改变。
表1.ACTH-F节律及大小剂量地塞米松抑制试验
注：ACTH：促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropichormone）；F：皮质醇（cortisol）；UFC：尿游离皮质醇（urinaryfreecortisol）；LDDST：小剂量地塞米松抑制试验（lowdosedexamethasonesuppressiontesting）；HDDST：大量地塞米松抑制试验（highdosedexamethasonesuppressiontesting）。
图1.肾上腺CT平扫+增强
左侧肾上腺外侧支内见椭圆形肿块影，大小约2.2cm×2.9cm，CT值38Hu，病灶边界光滑，界限清楚；增强扫描后动脉期左侧肾上腺病灶呈明显均匀强化，至实质期时病灶对比剂未见廊清。
后记点评
肾上腺皮质腺瘤是ACTH非依赖库欣综合征的最常见病因，占所有库欣综合征的10%~20%。由于肾上腺皮脂腺瘤自主分泌皮质激素，且大部分病例病程较长，临床特征是逐步出现的，患者多在出现典型症状是就诊，因此通常具有典型库欣临床表现。但部分仅以肾上腺腺瘤或因代谢综合征等其他非典型表现就诊的患者无典型库欣临床表现，筛查时通过激素水平测定及抑制剂实验明确为库欣综合征，临床将这部分患者定义为亚临床库欣综合征，在筛查时应注意鉴别。病例2患者具有典型的库欣外貌，临床中不易漏诊，而病例1仅表现为糖尿病血糖控制不佳，应对这类患者注意甄别。地塞米松抑制试验是库欣综合征的定性试验，目前将抑制后血清皮质醇＜50nmoI/L定义为切点，敏感性及特异性均较高，但也推荐各中心根据自己的试验方法和病例数据制定合适的切点。肾上腺自主分泌皮质醇，反馈抑制下丘脑-垂体促肾上腺皮质激素释放激素、ACTH水平，因此高皮质醇血症伴低ACTH水平提示病变定位于肾上腺。进一步结合影像学检查可以确定病变位置，同时协助进行病因诊断。肾上腺皮脂腺瘤多位于单纯肾上腺，也有个别病例报道双侧肾上腺腺瘤导致库欣综合征。大部分腺瘤体积在2.5cm以上，因腺瘤具有丰富的血液供应，增强扫描后多呈现中等程度均匀强化。对于腺瘤侵犯周围组织或出现转移时要警惕肾上腺皮质癌的可能。明确诊断的患者应进行并发症和合并症的评估，对于异常情况及早干预。
库欣综合征的治疗目标是缓解高皮质醇血症，改善患者症状和体征，使下丘脑-垂体-肾上腺轴恢复正常。肾上腺皮质腺瘤应该通过手术切除肾上腺腺瘤或单侧肾上腺治疗。术前出现糖代谢异常、高血压、低血钾的患者应通过药物干预控制血糖、血压，就诊低血钾，合并骨质疏松和骨折的患者应给予抗骨质疏松治疗，同时加强防护，避免跌倒损伤。术后由于高皮质醇状态解除，而同侧其余肾上腺和对侧被抑制的肾上腺可能需要数月甚至半年才能恢复，因此术后常规给予糖皮质激素代替治疗，代替时间6个月到2年不等。处于生长期的儿童及青少年为不影响其身高，建议服用氢化可松；成人建议服用泼尼松。如患者术前皮质醇较高，术后泼尼松替代可从30mg/d起始，逐渐减量，直至维持量；如患者术前皮质醇水平偏低，或者是亚临床库欣综合征，术后替代剂量可从10~15mg/d起始，逐渐减量，直至维持，应激状态下注意加量。本病例1术前皮质醇水平高，替代量大，维持时间长、而病例2为亚临床库欣综合征，替代时间短，剂量偏小。根据患者临床症状改善及ACTH、皮质醇水平确定是否可以停药。目前国外指南推荐对于肾上腺瘤术后患者采取8AM皮质醇水平、ACTH刺激试验或低血糖兴奋试验评估下丘脑-垂体-肾上腺轴功能是否完全恢复。肾上腺腺瘤术后应长期随访，定期（1年）复查肾上腺CT，进行激素水平测定，明确是否复发。
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专家简介
李碧君所在科室：外科腔镜中心职务职称：大外科主任兼腔镜中心主任、主任医师、教授专业专长：微创泌尿外科系统疾病男性专科李碧君，男，大外科主任兼腔镜（微创泌尿外科）中心主任，主任医师，毕业于中山医科大学，首届亚洲泌尿外科学院学员，广东省中西医结合学会第六届常务理事，广东省医学会性医学分会委员，广东省健康管理学会泌尿及男科学专业委员会委员，广东省泌尿生殖协会男性病学分会委员，广东省泌尿生殖协会性医学分会委员，湛江市医学会泌尿外科分会副主任委员，湛江医学会男科学会委员，湛江社会大学客座教授，先后学习于广州医学院第一附院微创中心、医院、医院、医院男科中心、医院。擅长微创腔镜技术治疗肾上腺肿瘤，肾囊肿，结石症，前列腺增生，前列腺癌，膀胱癌，尿道狭窄，腺性膀胱炎，尿失禁，精囊炎，血精，男性不育等。医院率先开展经皮肾镜碎石、钬激光碎石、微创腺性膀胱炎治疗、腹腔镜下肾及肾上腺手术，等离子前列腺电切术，等离子前列腺剜除术，精囊镜治血精，少精等技术。每年完成的手术达0例以上。其中大部分高危前列腺增生及各类结石，血精患者的微创手术治疗均疗效甚佳。局麻下微创肾镜取石术，精囊镜技术等为地区领先技术并获湛江科技基金立项。撰写专业文章40余篇发表在各类杂志上。在我院实施粤西地区第一例前列腺铥激光微创手术。出诊时间：星期一全天苏剑锋所在科室：外科腔镜中心职务职称：副主任医师、副教授专业专长：微创泌尿外科系统疾病男性专科苏剑锋，男，腔镜中心副主任医师，广东省泌尿生殖协会性医学分会委员，广东省泌尿生殖协会性男科病学分会委员，湛江市医学会泌尿外科学分会委员，从事泌尿外科临床及教学工作十余年，曾在医院、医院进修学习，系统参加了泌尿外科微创手术的规范培训。擅长超声定位下经皮肾镜碎石术、内镜下输尿管碎石、膀胱镜下碎石，前列腺剜除术，腹腔镜下泌尿系统肿瘤微创手术级各类尿路狭窄的整形手术等。出诊时间：星期日全天林伟明所在科室：外科腔镜中心职务职称：主治医师专业专长：微创泌尿外科系统疾病男性专科林伟明，男，腔镜中心主治医师，广东省健康管理学会泌尿及男科学专业委员会泌尿结石学组委员，广东省泌尿生殖协会性医学分会委员，广东省泌尿生殖协会基层泌尿学分会青年委员会委员，从事泌尿外科临床及教学工作十余年，参加中华医学会泌尿学分会（CUA）华南微创技术中心的规范培训。擅长超声定位下经皮肾镜碎石术、内镜下输尿管碎石、膀胱镜下碎石，前列腺剜除术，腹腔镜下泌尿系统肿瘤微创手术等。特别擅长各种复杂肾结石超微通道穿刺造瘘术及泌尿系结石的微创治疗。出诊时间：星期五下午
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