《Annanelsofd’Endocrinologie(Paris)》杂志年12月2日在线发表西班牙马德里HospitalUniversitarioRamónyCajal,的MAraujo-Castro,EPascual-Corrales,JSMartínezSanMillan,等撰写的综述《准备接受垂体手术的患者的术前和外科管理的多学科方案。MULTIDISCIPLINARYPROTOCOLOFPREOPERATIVEANDSURGICALMANAGEMENTOFPATIENTSWITHPITUITARYTUMORSCANDIDATESTOPITUITARYSURGERY》（doi:10./j.ando..11..）。垂体肿瘤(PT)的术前诊断、管理和治疗的最佳计划需要一个多学科的方法，包括一个由内分泌科医生、神经外科医生、耳鼻喉科医生、神经眼科医生和神经放射影像科医生组成的团队，他们在垂体疾病方面有丰富的经验。这样的小组可以改善手术结果，减少并发症，并在并发症发生时促进正确的治疗，并优化激素、眼科和放射影像学术前和随访评估。我们根据最近的国家和国际指南和过去几年出版的有关垂体瘤的相关文献，制定了一套对适合进行垂体手术的垂体瘤患者的临床实践方案。该方案已由西班牙卓越垂体肿瘤中心(PTCE)的多学科团队详细阐述，该团队包括至少专门研究垂体疾病的神经外科医生、耳鼻喉科医生、神经放射科医生、神经眼科医生、内分泌病理科医生和内分泌科医生。我们详细阐述该指南的目的是为了与其他中心分享我们在垂体瘤围手术期和手术处理方面的经验，从而促进对接受垂体手术患者的管理。引言垂体瘤(PT)存在于10%的一般人群中。这些异质性但通常是良性的中枢神经系统肿瘤，由于其体积小或因为它们不分泌过量的激素，不一定导致症状。在有症状的患者中，除首选多巴胺激动剂治疗的泌乳素瘤外，由专业神经外科医生进行垂体手术(PS)通常是首选的初始治疗方案。基于完整的激素，放射影像学和神经眼科术前检查的准确的诊断和对最恰当的治疗仔细规划，对于改善短期和长期手术结果是至关重要的。对所有患者术前应进行完整的激素检查。本研究的目的旨在:a)帮助确定患者是否更适合药物治疗(泌乳素瘤)，b)是否确实需要术前覆盖糖皮质激素，c)确定在垂体手术前是否需要甲状腺激素、去氨加压素替代治疗或其他治疗。对在垂体手术的围手术期使用糖皮质激素的争论已经持续多年了。然而，自从Inder等在年发表文章以来，人们知道将糖皮质激素治疗限制在已证实为继发性肾上腺功能不全的患者中是安全的，也是可取的，以避免滥用糖皮质激素带来的风险。另一方面，虽然在罕见患者中，CT扫描可以作为垂体瘤的初始检测，垂体瘤分期和手术计划（stagingandsurgicalplanning）需要高分辨率的MRI对比增强和完整的耳鼻喉科评估。值得注意的是，详细的神经-眼科研究是决定最佳手术时机的重要因素，因为对于进展迅速和/或出现严重视觉症状或垂体瘤压迫视交叉的某些患者，可能需要急诊垂体手术。决定是否将个体患者应转诊接受垂体手术可能是相当复杂的，应该在一个多学科小组讨论。尽管在一些巨大的垂体瘤或肿瘤广泛侵袭鞍上结构时可能需要开颅手术，但在超过95%的患者中，经蝶窦手术是首选手术入路。此外，经蝶窦内镜入路(EEA)对于处理鞍外肿瘤是安全有效的选择，因为该入路可以更好地看到通常在直接显微手术照明下看不到的隐藏结构。在垂体外科专家掌握中，微腺瘤的治愈率为80-90%，大腺瘤的治愈率为40-70%，主要并发症发生率低于1%。然而，即使转诊给经验丰富的垂体神经外科医生，高达10%的患者可能发生低钠血症，7.5%的患者垂体垂体功能减退。基于上述原因，我们认为，对于适合接受垂体手术的垂体瘤患者，其术前和术后的诊断和处理，最理想的是需要一个由内分泌科、神经外科、耳鼻喉科、神经眼科、神经放射影像科和内分泌病理科专家组成的多学科团队。目前的综述是基于我们的临床实践方案，根据现有的科学证据和发表的垂体病理学专家共识，并最近加以更新。我们在此详细描述了因垂体瘤而接受垂体手术患者的多学科管理的结构化方案，重点是术前检查和手术治疗，目的是为该领域的其他多学科团队提供指导。我们最近也发表了关于垂体瘤术后处理的方案。材料和方法RamonyCajal医院参与管理垂体瘤患者的医生系统性回顾了当前关于垂体瘤管理的知识。文献综述使用的是在线的Entrez-PubMed设施，包括在年到年仅以英语和西班牙语发表的文章。完整的搜索策略和MEsH术语为
垂体偶发瘤pituitaryincidentaloma[标题]);(垂体手术pituitarysurgery[标题]);(垂体瘤pituitarytumor[标题]);(垂体腺瘤pituitaryadenoma[标题]);(垂体病变pituitarylesions[标题]);(经蝶手术transphenoidalsurgery[标题]);(transphenoidal[标题]))。两位独立审稿人在阅读标题、摘要或整篇文章后，选择检索到的可能相关的文章，剔除重复的文章。在那之后，超过99%的文章因为缺乏足够的质量或兴趣而被排除在外，只留下38篇论文。此外，其他4篇由不同作者选择的文献因其具有的重要科学贡献也被纳入到本综述。多学科团队详细阐述出初稿，在与其他参与垂体疾病管理的医生的正式陈述中提出并完善。医院质量部门的批准。本协议是我们中心过去5年在对接受垂体手术（PS）的垂体瘤（PT）管理中应用的协议的更新。我院符合PTCE（垂体卓越中心）的标准，拥有一名经验的神经外科医生，内镜下垂体手术余例，平均每年进行35-40次垂体手术，每年门诊随访余例。描述我们的垂体手术方案1.1.全面的术前评估。1.1.1。术前激素评估根据共识和指南，我们建议获得一个内分泌全套（endocrinepanel）作为最初的实验室测试。该检查组合中包括测定血清泌乳素、胰岛素样生长因子1(IGF-1)、促性腺激素、TSH、游离甲状腺素(FT4)、早晨8点（8.00am）的血清皮质醇和促肾上腺皮质激素水平，以及仅在临床表现时进行皮质醇增多症的筛查试验(表1)。泌乳素细胞轴:血清泌乳素水平可能是最重要的分析，因为这些结果可能决定治疗的选择。泌乳素瘤是垂体瘤(40%)中最常见的类型。为了确定高泌乳素血症的诊断，我们遵循欧洲协会(ESE)指南的建议。我们建议单次测定血清泌乳素;如果是在没有过度的静脉穿刺应急（excessivevenipuncturestress）的情况下获得的标本，高浓度就可以确认诊断。当有疑问时，考虑到可能的泌乳素脉动，应换一天，在15-20分钟间隔内重复取样。我们不推荐动态检测泌乳素分泌来诊断高催乳素血症。在我们的中心，泌乳素的正常范围是女性低于30μg/L，男性低于25μg/L。泌乳素浓度μg/L可诊断为泌乳素大腺瘤。然而,尽管有一些药物可以增加泌乳素水平高达μg/dL,而超过这个阈值就很有可能诊断泌乳素瘤,甚至其他作者支持使用较低的截断值μg/L的,理由是它为鉴别泌乳素瘤与其他肿瘤提供了一个完美的诊断值。此外，尽管泌乳素的略微升高可能与存在泌乳素瘤相符，但首先应考虑无泌乳素分泌的肿块引起垂体柄受压所致。当非常大的垂体瘤与免疫测定的轻度升高的泌乳素水平之间存在矛盾时，我们建议对1:的血清样本稀释后重复测定，以克服潜在的钩状效应(hookeffect)。在无症状的高泌乳素血症患者中，聚乙二醇沉淀是检测血清中存在泌乳素大腺瘤的廉价方法。皮质激素细胞轴:在垂体手术前，所有垂体瘤患者都应进行下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPAA)评估。首先，早上8点应该检查血清皮质醇水平。如果所测得的值15μg/dL(nmol/L)，且未怀疑皮质类固醇结合蛋白升高（CBG）水平升高(如：患者未服用雌激素药物)，可排除肾上腺功能不全；测得值5μg/dL(nmol/L)对肾上腺功能不全的诊断具有几乎%的特异性。当血清皮质醇为5到15μg/dL，必须进行动态检测。传统上，胰岛素耐受性试验(ITT)被认为是检查HPAA轴[27]完整性的金标准。然而，这些患者术后需要重新评估HPAA，在此阶段再次接受胰岛素耐受性试验(ITT)可能有风险。作为一种有效的替代方法，我们倾向于在已知垂体瘤患者术前对HPAA功能开始检测时，进行短效1-24促肾上腺皮质激素[shortACTH(Synacthen)]试验。我们的推荐是进行基线血清皮质醇的初始测量,和对血清皮质醇水平在5-15μg/dl(或5-21μg/dl的接受雌激素治疗的妇女)的这些患者给予或1μg的1-24ACTHSynachten测试扩展检测,(图1)。我们首选标准的μg1-24ACTH的剂量,,因为这个剂量更多的个人经验，以避免进行1μg测试所需的手工制备解决方案。然而，无论是11μg测试还是1μg测试，我们没有报告有如肾上腺功能不全或其他明显的副作用。对于亚临床糖皮质激素过量的垂体偶发瘤，现在不推荐进行系统筛查，它依赖于临床的怀疑。然而，一些作者建议对所有垂体瘤患者的促肾上腺皮质激素（ACTH）进行测量，因为有一小部分的偶发瘤可能是静默性促肾上腺皮质激素细胞瘤。另外一些作者建议对所有伴有垂体功能低下的大腺瘤进行库欣综合征的全面筛查，但除外促肾上腺皮质激素缺乏症患者。MRIT2加权序列可用于术前检测促肾上腺皮质激素细胞亚型，因为此前有报道称，在这些序列中出现多个微囊是提示明显无功能性垂体瘤中促肾上腺皮质激素细胞亚型的良好诊断工具。我们遵循ESE指南对可疑似库欣病的研究。生长激素细胞轴虽然静默性分泌GH的垂体瘤很少见，但建议对所有视交叉-鞍区肿瘤患者评估其可能性。正常的IGF-1水平排除了肢端肥大症的诊断，除非有非常高的临床怀疑和/或存在与假性降低IGF-1水平相关的情况。如果存在肢端肥大症或巨人症特征，但没有GH/IGF-1轴异常，则应考虑假性肢端肥大综合征。对于血清IGF-1水平升高或可疑的（elevatedorequivocal）患者，我们遵循ESE指南的建议，包括在75克口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中记录到的高血糖症后的GH不受抑制来确诊。因此，IGF-1的性别和年龄参考值对筛查至关重要。肢端肥大症的激素标准包括在标准OGTT下IGF-1升高和抑制GH不足以使其1ng/ml(使用较老的免疫测定法)或0.4ng/ml(使用我们实验室过去六年使用的现代免疫测定法)。促性腺激素细胞轴:由于在垂体瘤中很少见促性腺激素分泌过量，而分泌FSH/LH的腺瘤很少引起临床症状，且发现这种激素分泌过量不会影响治疗，因此没有充分的理由进行筛查。虽然如此，所有大腺瘤患者都应该进行性腺功能减退筛查，但是否对所有微腺瘤患者都应该进行同样的筛查仍存在争议。我们建议对所有垂体瘤系统性测量LH和FSH,也测定绝经前女性的雌二醇和男性的总睾酮,考虑决定的低成本,高频率的性腺功能减退(尤其是大腺瘤)和促性腺激素浓度的应用以在原发性和继发性性腺功能减退之间进行鉴别诊断。对于绝经前妇女，如果月经规则，则不需要测定LH、FSH或雌二醇。促甲状腺素细胞轴:分泌促甲状腺素（TSH）的垂体瘤很少见，患者通常表现为甲状腺功能亢进的症状和体征。虽然如此，一些患者仍然具有正常的激素水平。继发于甲状腺腺瘤的甲状腺功能亢进的生化标志是血清FT3和FT4浓度高，而血清TSH浓度不正常或高。排除测量甲状腺激素或TSH的方法上的干扰后，我们进行动态试验以确定诊断(T3抑制试验和TRH试验)。我们建议对垂体瘤患者(尤其是大腺瘤患者)进行系统的FT4和TSH检测，以在垂体手术前检测和治疗继发性甲状腺功能减退。当FT4低时，TSH水平正常或低强烈提示源于垂体的甲状腺功能低下。1.1.2.术前神经放射影像学评估蝶鞍与构成鞍区周围(颅底、蝶窦、海绵窦、鞍上池、下丘脑和Willis多边形[Willispolygon])不同区域的整个复杂解剖，解释了可能出现的各种病变，其中垂体瘤可能是最重要的。影像学检查对于定位病变的位置、定义病变的大小和局部扩展、建立鉴别诊断、确定存在如出血等并发症，以及为随后的影像学随访奠定基础至关重要。成像应尽可能接近治疗行为。CT只是偶尔被使用，或者作为MRI的辅助手段(骨骼评估，有无钙化)，或者当MRI面临绝对禁忌证时，这种情况在目前常用设备中越来越少见。必要时，在静脉注射对比剂后，应进行容积测量检查，并辅以多平面重建。如今，MRI在评估这一解剖区域方面远远优于其他影像学方法。一般来说，相比1.5TMRI,3T能够提供更好的空间分辨率，已经被证明特别适用于库欣病中小的微腺瘤的定位，然而1.5T设备对于大多数患者已经足够清晰。传统上，3毫米的理想层厚被认为是足够的，但最近的设备工程发展使得2-2.5毫米的层厚具有优异的质量。表2显示了我们中心术前和术后的MRI协议。此外，在必要时可以使用水平面，但在术前方案中很少有必要对垂体瘤和正常腺体组织进行定位或划界（delimit）。冠状面是在Knosp分类后评估海绵窦侵犯最有用的，冠状面提供了关于贯轴向和头尾轴向（transverseandcraniocaudalaxis）延伸的信息。矢状面有助于区分海绵窦内可能被浸润的不同隔腔(下隔腔、后隔腔和上隔腔)。动态序列在大腺瘤的研究中并不是很有用，它的应用通常局限于微腺瘤，尤其是那些难以定位的微腺瘤。医院，我们采用水平面容积序列和与前者有相似特征的血管MRI序列(相同的视场角[FOV]和测角[angulation])来指导手术。体积研究可作为肿瘤随访的参考。另外，如果怀疑出血，可以添加梯度回波[GRE]T2*序列。在再次干预的情况下，以及在围绕颈内动脉的肿瘤中，我们通常会采用薄层(1毫米)T1序列与静脉对比剂，进行神经导航来规划手术。高级序列(波谱、弥散张量、磁化转移)对研究垂体疾病很少有用。当无创研究未能发现微腺瘤且持续临床怀疑时，通常会同时对岩下窦进行静脉取样。该技术对诊断库欣病非常可靠，并发症发生率低。在过去的五年里，我们中心平均每年进行1次手术，其中95%是诊断性的，并且没有任何并发症。1.1.3.术前神经眼科评估我们对所有有视觉症状和/或肿瘤邻近或压迫视交叉的患者进行完整的眼科评估。眼科检查应包括视力、瞳孔和眼球运动、眼底、自动视野检查(24-30中心度)和包括视网膜乳头周围神经纤维层和黄斑神经节细胞层的光学相干断层扫描(OCT)。●即使存在视野或OCT损害，视力也可能正常。●建议用自动视野检查来检测视野损害。视野缺失的模式取决于视交叉解剖及其与肿瘤的解剖关系。●视网膜乳头周围神经纤维层(pRNFL)反映轴突损失。对神经节细胞复合体-神经节细胞内丛状层(GCC/GCIPL)的测量量化了神经节细胞的细胞核和树突。所有这些测量都是诊断和随访垂体瘤患者视觉受累的有用指标●术前OCT可预测手术减压后长期的视力恢复。正常OCT的患者视力恢复倾向增加。相比之下，术前RNFL/GCC/GCIPL变薄与较差的视力恢复相关，这突出了在垂体瘤中OCT的预后效用。●OCT-GCC分析比视野测试更敏感。GCC变薄是一个早期发现，即使视野和RNFL测量是正常的。●RNFL和GCC/GCIPL的厚度与视野缺陷相关，但与垂直经线（theverticalmeridian）相关的优先选择的GCC/GCIPL模式比RNF模式更具有特异性。进行一个完整的眼科检查是至关重要的，因为在许多情况下它的结果将决定是否需要手术治疗。眼科检查最好由神经眼科专家进行，这是我们中心公认的做法。1.1.4.术前耳鼻喉科评估术前耳鼻喉科(ENT）评估是很重要的，因为在我们中心垂体区域手术是经鼻入路的。预期可能的解剖困难或评估鼻部病变以能规划入路和详细设计可能的局部粘膜瓣来关闭缺损。在就诊中，主要的鼻部症状如鼻塞（nasalobstruction）、流鼻涕（rhinorrhea）、嗅觉减退（hyposmia）或面部疼痛使用类似的视觉量表可以进行测量；进行鼻纤维镜检查；完成了生活质量测试、鼻功能试验、鼻腔测量和鼻腔测压（rhinometryandrhinomanometry）以及嗅觉测试。这些测试使我们能够在手术前评估解剖和功能状态，并预测可能的技术困难。1.1.5.其他关于肢端肥大症的术前检查所有出现肢端肥大症的患者都应评估相关并存疾病，如高血压、2型糖尿病、心血管疾病、骨关节炎和睡眠呼吸暂停综合征。心脏学评估应包括心电图。如果在心电图上有左心室肥厚的证据，或者患者有包括心律失常或呼吸困难的症状，建议进行超声心动图检查。对于睡眠呼吸暂停综合征的筛查，如有明显症状，建议进行家庭血氧测量，并根据结果进行夜间多导睡眠图监测（nocturnalpolysomnography），此外，应进行结肠镜检查以筛查结肠肿瘤，如果有可触及的甲状腺结节，则应进行甲状腺超声检查。我们建议进行完整的并存疾病的术前评估，特别是对心脏和呼吸系统问题，因为它们对手术和麻醉管理具有重要性。尽管如此，结肠镜检查和甲状腺超声可以在干预后进行，而没有这方面的结果不应延迟垂体手术。1.2.垂体手术适应证我们强调，治疗必须个体化，考虑到治疗方法的风险和益处，考虑到患者的年龄和并存疾病。在我们中心垂体手术的一般适应证如下:●有症状的无功能垂体瘤(无功能垂体瘤),包括视野缺损或视觉丧失,复视-眼肌瘫痪（diplopy-ophthalmoparesis）,内分泌功能障碍(垂体功能低下或垂体柄效应引起高泌乳素血症),脑积水,难治性头痛(不是由于其他头痛症状)。●无症状的无功能垂体瘤，影像学检查呈进行性生长，MRI上病变毗邻或压迫视神经或视交叉，或有进袭性的放射影像学征象(对骨质、斜坡等的广泛浸润)。●对药物治疗耐药或不能耐受的泌乳素瘤，或有明显的急性或快速进行性视力障碍。此外，对于泌乳素微腺瘤的和泌乳素大腺瘤，，或将在短期内怀孕的泌乳素大腺瘤患者，手术治疗可以代替长期的药物治疗作为治愈性治疗。●功能性垂体瘤，除泌乳素瘤(肢端肥大症、TSH腺瘤、库欣病、促性腺激素腺瘤)外的微腺瘤和大腺瘤。●垂体卒中，特别是当出现神经功能障碍时。1.3.术前管理1.3.1。围手术期类固醇覆盖围手术期使用糖皮质激素通常是为了降低潜在威胁生命的肾上腺危象的风险。然而，即使是短期的处方也可能导致糖皮质激素过量的副作用，如增加短暂性尿崩禁的发生率，并因此延长住院时间。出于这个原因,我们建议只在对在确诊的肾上腺功能不全的患者使用糖皮质激素治疗,以下是这方面的建议:这两个条件的患者没有糖皮质激素治疗的适应证:1)基线或ACTH测试之后-血浆皮质醇15μg/dl,(或21μg/dl，如果他们接受口服避孕药激素治疗)。2)经蝶窦选择性腺瘤切除术。有下列情况推荐使用糖皮质激素:1)不符合上述标准2))无法评估下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPAA）的患者。3)垂体卒中。4)既往长期使用糖皮质激素治疗（过去一年内使用强的松≧20毫克/天或同等剂量治疗超过3周）的患者。对于术前确诊的所有继发性肾上腺功能不全的患者，我们推荐Inder等的糖皮质激素方案:在静脉注射高剂量的糖皮质激素两天之后,随之糖皮质激素剂量快速下降,以能进行早期术后评估(图1)。若无术后并发症,48小时后应该撤除糖皮质激素补充,上午8.00,术后第3天和第5天之间应该进行血浆皮质醇水平测量。患者的日常临床评估，以及这些皮质醇结果，将决定后续是否需要糖皮质激素替代治疗。1.3.2.甲状腺激素、加压素和其他治疗替代治疗在手术前几天，糖皮质激素替代，甲状腺激素和控制尿崩症是唯一重要的激素治疗。垂体手术后应使用性腺类固醇和生长激素替代。如果有甲状腺功能减退症的证据，则必须开始使用甲状腺激素治疗。目标应该是在患者接受手术干预前将血清FT4值维持在参考范围的上半部分。对存在的未治疗的继发性肾上腺功能不全，不启动甲状腺激素替代非常重要。由于垂体瘤患者的术前尿崩症是一种非常罕见的事件，所以在垂体手术前通常不需要去氨加压素，但在垂体瘤复发或其他病因所致的尿崩症患者，手术前可能需要去氨加压素。去氨加压素治疗应在尿崩症确诊后开始。对于一些库欣病、肢端肥大症或分泌TSH的肿瘤患者，在垂体手术前可能需要其他治疗以改善其术前状态，从而改善手术结果和/或降低手术风险。在严重的库欣疾病中，应考虑使用肾上腺激素生成抑制剂和/或糖皮质激素受体阻滞剂来控制皮质醇增多症，以使手术治疗的致死致残最小化。关于肢端肥大症，ESE指南()不推荐术前常规使用生长抑素类似物(SSA)。尽管如此，最近的一项荟萃分析显示，对于患有分泌GH的垂体大腺瘤的患者，这样的术前治疗增加了垂体手术后3个月肢端肥大症的生化控制机会。因此，我们建议对分泌GH的垂体大腺瘤，特别是对不太可能完全切除的侵袭性腺瘤，在术前使用生长抑素类似物(SSA）进行治疗。在TSH腺瘤中，可以使用抗甲状腺药物(甲硫咪唑[methimazole]或丙基硫氧嘧啶[propylthiouracil))或生长抑素类似物(SSA）,与阿替洛尔(atenolol)一起在术前给药以恢复甲状腺功能，尤其是在严重的甲状腺功能亢进症患者中。这些药物应在手术前停药(根据药物的半衰期不同，停药时间也不同)，以避免干扰术后的激素评估。另一方面，我们从手术后24小时开始，对库欣病患者常规使用预防性低分子量肝素（prophylacticenoxaparin）来避免血栓形成。1.4。垂体手术的管理和步骤1.4.1.手术技术理想情况下，垂体手术应在如我们这样的有大量垂体瘤患者的中心多学科(垂体卓越中心PTCE)烦人专科单位中进行。手术团队的经验是至关重要的，有助于长期缓解和大体全切除，同时尽量减少并发症。经验丰富的垂体瘤神经外科医生每年应进行次以上的经蝶入路手术，并进行30-50次干预处置]。目前，无论是显微外科手术(MA)还是内镜(EEA)手术，最常用的入路是经蝶入路，对于巨大的侵袭性肿瘤伴有大的鞍旁残留的，可采用经颅入路。我们使用内镜经鼻入路（EEA）是因为，与显微镜手术相比，内镜提供了对隐藏的区域直接可视化的优势，而在显微镜直接照明下是不可见的。尽管有这些理论优势，EEA技术优于经典MA技术的优势尚未明确确立。这两种技术(显微镜和内镜)的比较是有限的，因为很少有研究是前瞻性的或随机的。因此，任何技术之间的比较都是基于对个别技术研究的综述和荟萃分析。总结不同的发表的荟萃分析,似乎对大腺瘤(功能性或无功能性的垂体瘤)、巨大的垂体瘤，侵袭海绵窦的(KnospIII-IV级)肿瘤、和残留或复发的垂体瘤，EEA能达到肿瘤较高的大体全切除(表3)。EEA似乎也一般与较低的永久性尿崩症的风险,更短的住院时间和更好的手术康复(下部鼻的并发症——鼻中隔穿孔、疼痛和不适)相关。在我们中心，通过EEA进行垂体手术，在过去10年中，肢端肥大症的手术缓解率为75%，库欣病的手术缓解率为76%，主要并发症的发生率5%。新的手术工具如术中多普勒、神经导航和术中MRI有助于改善手术结果，特别是在复杂病例(巨大肿瘤和肿瘤复发)中。1.4.2.术中管理几乎所有在我们机构接受垂体手术的患者都是由同一个外科团队(耳鼻喉科和神经外科)实施内镜手术（EEA）的。将病人送入手术室后，由护士、麻醉师和主刀外科医生填写手术检查表。手术在经口气管插管（orotrachealintubation）全麻下进行，患者取仰卧位，头朝向外科医生，胸腔抬高30度。麻醉诱导时静脉注射抗生素(头孢唑啉1g或对青霉素过敏者使用万古霉素)，如果需要时，氢化可的松(50mg静脉注射)。将浸有血管收缩剂和局部麻醉剂的类棉引入两侧鼻孔2-3分钟。在第一步手术中，使右中鼻甲偏侧或切除术（rightmiddleturbinateislateralizedorresected），后鼻中隔切除术和宽的蝶骨切开术（posteriorseptectomyandwidesphenoidotomy）。对于扩展入路或高危脑脊液漏的患者，准备一个修复皮瓣。然后钻开鼻窦间隔（Theinter-sinusseptumisthendrilled），将鞍底打开。在包括大多数患者的软性肿瘤中，囊内切除（intracapsularremoval）是用两种吸引装置进行的；在纤维性或非常大的肿瘤中，通常需要进行囊外剥离（extracapsulardissection）。为了防止隔膜过早下降，建议先从其下方和外侧切除肿瘤，然后从其后部和上部切除肿瘤。最后，我们用角度内镜检查海绵窦肿瘤残留。在关闭前蝶鞍内放置止血剂。鞍底放置局部粘膜或带血管蒂的皮瓣。鼻腔填塞通常持续1-2天。表4显示了我们中心使用的垂体手术的临床路径。结论垂体瘤外科手术的候选患者的术前诊断、管理和治疗的最佳计划需要包括内分泌科医生、神经外科医生、耳鼻喉科医生、神经眼科医生和神经放射影像科医生的多学科的方法，他们对垂体疾病有丰富的经验。这样的小组优化激素，眼科和放射影像学的术前评估，改善手术结果和减少并发症的发生。通过目前在垂体肿瘤卓越中心(PTCE)使用的关于垂体瘤围手术期和外科治疗的多学科协议，我们旨在与其他治疗这些患者的中心分享我们的经验，以促进对接受垂体手术的患者的管理。
（目前原文未公布图表）
伽玛刀张南大夫
