执业医师西医部分大总结
特别提示
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中医执业医师西医部分口诀大总结
心痛前区左臂尺，胃胰左上腹肩胛；
肝胆痛在右肩胛，阑尾上腹脐区加。
咯血颜色
暗红肺梗二尖窄，砖红（胶冻）肺炎克雷伯，粉红泡沫左心衰，棕褐阿米肺脓肿。
鲜红结核肺脓肿，再加支气管扩张。
血钾内移胰岛素，代碱甲亢要背熟；血钾外移高渗脱，呼酸溶血要记择。
高钙血症甲旁亢，低钙血症甲旁低。钙高低磷钙低磷高。
血清甲胎AFP，诊断原发肝癌记，胃癌胰癌生殖瘤。
癌胚抗原CEA，诊断肿瘤及判断。
血清癌亢，诊断观察卵巢癌。
糖链抗原，胰癌胆癌用之求。
发热
稽留大叶伤寒病，弛张败血风湿症，重症结核化脓症，间歇疟疾肾盂炎；
波状布氏杆菌选，回归霍奇金病专，不规结核风湿进。
痛感
带状疱疹刺灼痛，肌痛酸痛骨刺痛，灼热疼痛食管炎，心绞压榨窒息感，
心梗剧烈濒死感，干性胸膜尖锐痛，肺梗刺痛或绞痛，呼吸困难发绀宗。
检测项目
阳性（+）意义
1.HBsAg-表面抗原
感染HBV，见于HBV携带者或乙肝患者。无传染性。
2.抗HBs-表面抗体
注射过乙肝疫苗或曾感染过HBV，目前HBV已被清除者——保护性抗体。
3.HBeAg-e抗原
有HBV复制，传染性强。
4.抗HBe-e抗体
HBV大部分被清除或抑制，传染性降低。
5.抗HBc-核心抗体
曾经或正在感染HBV，是诊断急性乙肝和判断病毒复制的重要指标。
大三阳
小三阳
1.HbsAg（表面抗原）
阳性
HBV正在大量复制，
有较强的传染性。
1.HbsAg（表面抗原）
阳性
HBV复制减少，
传染性降低
3.HbeAg（e抗原）
4.抗-Hbe（e抗体）
5.抗-HBc（核心抗体）
5.抗-HBc（核心抗体）
1.内生肌酐清除率（Ccr）测定：（尿肌酐/血肌酐）成人（体表面积以1.73m2计算）80～ml/min。
1）判断肾小球损害的敏感指标：故Ccr能较早地反映肾小球滤过率（GFR）。
2）评估肾功能损害的程度：4期：
①肾衰竭代偿期：Ccr51～80ml/min。
②肾衰竭失代偿期：Ccr50～20ml/min。
③肾衰竭期（尿毒症早期）：Ccr19～10ml/min。
④肾衰竭终末期（尿毒症晚期）：Ccr＜10ml/min。
3）指导临床用药：
4）Ccr30～40ml/min应限制蛋白质的摄入；
5）Ccr≤30ml/min，用噻嗪类利尿剂无效，改用袢利尿剂；
6）Ccr≤10mL/min，袢利尿剂无效，应做透析治疗。
口诀
肾前因素量不足，脱水休克腹水主；
肾脏疾病肾盂炎，肾动硬化肾瘤全，
肾后因素尿结石，前列肥大尿肿瘤。
2.尿液的一般性状
原因
①血尿
泌尿系统的炎症、结核、结石、肿瘤及出血性疾病
②血红蛋白尿（浓茶色或酱油色）
蚕豆病、阵发性睡眠性血红蛋白尿、血型不合的输血反应及恶性疟疾
③胆红素尿
肝细胞性及阻塞性黄疸
④乳糜尿
丝虫病
⑤脓尿和菌尿
泌尿系统感染，如肾盂肾炎、膀胱炎
血尿炎症瘤结石；蚕豆血红蛋白尿；输血反应疟疾瞧；
肝阻黄疸胆红尿；丝虫不忘乳糜尿；感染脓血和菌尿。
3.气味：烂苹果样气味——糖尿病酮症酸中毒；蒜臭味——有机磷中毒。4.比重：主要取决于肾小管的浓缩稀释功能。正常人波动在1.～1.。尿比重固定，在1.左右，为等张尿——肾实质严重损害！！而不是正常！
细胞管型
红细胞型肾小球；白细管型尿路感，间质肾炎肾盂炎；
上皮管型肾综合，颗粒管型肾小管，慢性肾炎药中毒；
肾病综合脂肪型，中毒肾炎呈急性；肾管严重蜡样型。
超声影像
二间瓣狭窄
瓣口面积缩小：
轻度1.5～2.0cm2
中度1.0～1.5cm2
重度1.0cm2（正常4cm2）
M心动城墙样；多普五彩湍流样。
扩张性心肌病
扩张心肌二维图，全心扩大球形主；M心动钻石样。
胆囊结石强光团，后方星尾和光斑；泌尿结石强回声，后伴声影彗星尾，体位变化最低位。（膀胱结石肾结石输尿管结石）
脂肪肝均匀增大，肝内回声强多拿；体积缩小肝硬化，回声增强锯齿样，脾大腹水静脉宽。
放射诊断
一、X线的特性和成像原理
1.X线之特性，穿透荧光感光应，再加电离效应记。
X线成像原理，穿透荧光感光使，二是组织间差别。
二、X线检查方法
普通检查：透视和摄影；特殊检查：钼靶X线；其他特殊检查：放大摄影、荧光摄影等。三、CT、MRI的临床应用：与CT相比，MRI检查无X线辐射、无痛苦；MRI软组织分辨能力强；体内有金属植入物或金属异物者禁止检查。
慢支两肺纹理多，增粗紊乱不可说。支气扩张支气管，囊状柱状扩张看。
大叶肺炎充血期，X线无变化；实变肺野片状影，均匀性密度增高记，再加支管充气征。
支气小叶性肺炎，中下肺野中内带，散在不均斑片影。间质肺炎纹理粗，中下肺野内中带；小结节状网状影。急性肺脓致密影，边缘模糊密度均；CT更早更清楚。（肺）结核病在锁骨上下；X线为片状，絮状阴影边模糊。肺癌肺门有肿块，支管梗阻或狭窄（毛刺征）；中央男性鳞癌多，周围女性腺癌多。
游离性胸腔积液，X线肋膈钝，患侧肋间隙增宽，气管纵隔向健侧。包裹性胸腔积液，X线为圆形，半圆密度均匀影，边缘清晰要牢记。气胸再加液气胸，无肺纹理透亮带，内侧可见压组织。
胸膜肥厚和粘连，X线肋膈钝，或见消失条状影，胸膜钙化斑块状，条状片状钙化影。
1.风心病
风心单纯二间窄，心脏外形鸭梨状。二尖关闭有不全，左房左室明显大。主动脉瓣有狭窄，左室增大主钙化。主动脉主动脉瓣关不全，左室明显有增大，心脏靴形记住发。高血压性心脏病，左室扩大心靴形。慢性肺源心脏病，右下肺动脉增宽，间距记15微米，右心室增大要牢记。心包积液量重要，以下难发现，中等量看后前位，心脏烧瓶上腔宽，心缘搏动消失减。上腔静脉
六、消化系统疾病影像学检查及常见病的影像学表现普通X线检查，急腹症时来诊断。
食管静脉有曲张，X线钡造影，黏膜皱襞蜒蚓状，串珠充盈缺损想。
钡剂造影食管癌，黏膜皱襞改变专；管腔狭窄充盈损；不规龛影局限僵。钡剂造影胃溃疡，直接征象是龛影。十二指肠有溃疡，球部居多成球形。胃癌钡剂用造影，不规缺损又充盈；胃腔狭窄壁僵硬；不规龛影襞破坏，再见消失或中断，蠕动消失肿瘤区。溃疡性结肠炎病，气钡双重见造影，结肠袋浅溃龛影；晚期肠管向心性，狭窄再见连续性。
肠腔肿块直肠癌，粘膜皱襞消失来，肠壁僵硬袋消失；较大不规则龛影；肠管狭窄壁僵硬。
胃肠穿孔两侧膈，下有弧形半月形，透亮气体见阴影。肠梗阻见气液平，准确看是阶梯形。原发肝癌CT查，肝内单发或多发，圆形低密肿块影。巨块肝癌中心区，坏死可出现低密区；MRI检查小肝癌。
七、泌尿系统常见病的影像学表现
泌尿结石腹平片，必要时看CT片。
膀胱结石呈圆形，或为卵圆致密影，结石可随体位动，膀胱最低处来控。
肾癌CT片来看，肾内实质内肿块，密度不定要详看。
八、骨与关节常见病的影像学表现长骨骨折X线，骨皮质连续中断。
脊柱骨折最多见，单个椎体损伤选。
椎盘突出X平片，椎间变窄缘唇样，前窄后宽肥增生，生理曲度直或弯。CT检查后缘变，局限突出内钙化。MRI检查为最佳，各部突出详细查。
急性化脓骨髓炎，X线发病后，2周以内无改变，骨改破坏2周后。CT可见有感染，软组感染骨膜脓，再见死骨骨破坏。MRI检查腔内改，软组感染常可见，优于平片CT片。
慢性化脓骨髓炎，X线骨破坏，周围骨质增生硬。
6.骨关节结核 长骨结核最常见，骺和干骺端要选，X线骨质松，CT骨质破坏见，内部小斑片死骨，病变周围结核肿。关节结核X线，关节囊和软组肿，密度增高隙正常。CT检查关节核，骨关节面毛糙择，虫蚀骨质缺损可。脊椎结核发腰椎，椎体骨松质破坏，塌陷变形间隙窄，其中常见冷脓肿。骨巨细胞瘤恶性，X线偏心性，膨胀分房溶骨型，再见肥皂泡样性。骨肉瘤用X线，Codman三角常见。
颈椎病见椎隙窄，CTMRI诊断优。类风湿性关节炎，关节对称软组肿，间隙积液见增宽，软骨破坏隙变窄，晚期畸形最常见。退行性骨关节病，诊断就用普平片，骨质密度下降选。
脑血管病脑出血用CT片，必要时选MRI片。CT急期血肿圆，椭圆不规则要选，均匀密度增高影，边界清楚要牢记；血肿缩小吸收期，再见密度有降低；病后2月囊变期，较大血肿吸收后，留下囊腔脑萎缩。蛛网膜下腔出血，脑沟脑池脑裂内，密度增高见阴影。脑梗就选用MRI，敏感最高发现早。出血性脑梗死内，密度减低梗死灶，不规斑点高密影；出血灶影腔隙脑梗无异常。脑肿瘤用CT片，再加MRI主诊断。
颅脑外伤脑挫裂伤选CT，低密脑肿斑点状，再见高密出血灶，常有占位效应早。颅内出血选CT，相应部位高密影，硬膜外见水肿区，中间常伴清醒期，水肿呈凸透镜形，硬膜下见新月形。
甲状腺显像原理，甲状组织浓聚碘；探测I所射γ线。
适应证：对异位甲状腺的定位诊断；甲状腺结节功能判定；甲状腺癌转移灶的探测；颈部包块的鉴别诊断。
心肌灌注显像原，有功能的心肌细胞选择性摄取某些碱性离子或核素标记物；了解心肌供血情况。适应证：冠心病心肌缺血；心肌梗死；心肌细胞活力判断；冠状动脉搭桥术、血管成形术前病例选择和术后疗效评估；心肌病的诊断与鉴别诊断。
一、病毒性肝炎
一、病原学
甲肝HAV病毒，RNA嗜肝病毒。
乙肝HBV病毒，嗜肝DNA病毒。
丙肝HCV病毒，单链RNA病毒。
丁肝HDV病毒，缺陷单链RNA。
戊肝HEV病毒，杯状病毒有归属。
二、流行性
1、甲戊病毒粪口传，急性亚临为染源，2-3周传染性。
发病前2周至发病后2－3周内有传染性。以发病前后各1周的传染性最强。
2、乙丙丁型传播径，输血性接和母婴；急慢患者病毒携，传播途径要牢记。
三、发病机制及病理
1、发病机制
甲肝表现肝细坏，肝组织炎症反应。
细胞免疫主乙肝。
2、病理
急性肝炎变性坏，气球样变细胞专。
慢性肝炎纤维化，炎症坏死辨证加。
急性重型肝炎病，肝体缩小边薄软，包膜皱缩要记全。
亚急重型肝炎病，肝质稍硬生结节。
慢性重型肝炎病，大块亚大肝坏死，出血倾向主要因，凝血因子合成碍。
淤胆型肝炎疾病，明显肝内淤胆记，小胆周围细胞浸。
四、病原学检查
HBV感染者，传染性强HBeAg。
病毒肝炎临床型，肝穿活检是依据。
重型病毒肝炎病，凝血酶原动度低。
二、流行性出血热
流行性脑出血热，病毒感染布尼亚，染源RNA病毒。
大林姬鼠林区型，褐家鼠是城市型，或是家鼠出血型。
传播途径接触传，呼吸消化道虫媒，垂直传播传染源。
流行存在季节性，青壮少年周期性。
流行性脑出血热，发热出血低压损，组织出血水肿珍，潜伏1至2周记。
弛张稽留发热期，头眼腰痛三痛征，颜颈胸红三红征，全身感染中毒症。
低压休克加重期，热痛病情加重记，中毒失血浆性休，低血容量休克需。
低血压见少尿期，伴有高量综合征，出血倾向加重记。
两千尿量多尿期，电解紊乱低钾钠，继发感染休克抓。
尿量下降恢复期，血尿素氮肝酐降。
外血早期异型淋，血板减少蛋白增，如见膜状包涵可确诊。IgM为阳性，血尿标本毒抗原，病毒RNA阳性。
三、流行性感冒
流行性感冒病症，传染性强传播快，飞沫接触污染物。
急起高热全身疼，显著乏力轻呼感，秋冬季节高发期。
临床分型甲乙丙，甲型病毒传染大，本病具有自限性，老年心肺患幼婴。
该病病毒毒不耐热，热水1分折，五十六度30灭，
常用消毒剂敏感，甲醛含氯过乙酸，紫外线来最敏感，低温干燥耐受好。
潜伏一般1至7，多数2到4天记。
病原学相关检查，病毒抗原核酸抗。病毒分离金标准；抗原核酸早期诊；抗体检测回顾诊，早期诊断无意义。
早期应用抗病毒，今早应用抗流感，
四、艾滋病
免疫缺陷艾滋病，HIVRNA病毒。
二、流行病学
传染源为病患者，无症病毒感染者。
传播途径性传播，血液母婴也传播。
三、病理：
淋巴造血原发病，病毒直接引起记。免疫障碍机会感，卡波济肉瘤常见，卡氏肺虫肺炎感。
分期急性感染期；无症感染病前期，再加传染典型期。
五、检查常见：抗－HIV阳性，CD4总数＜0.2或（0.2－0.5）
治疗主要抗病毒，抗病指征：CD4+＜0.35
HIV－RNA水平＞拷贝
CD4+下降速率＞每年0.08
五、传染性非典型肺炎
SARS非典病，冠状病毒ARS，病毒外有有包膜，室温尿中10天活，痰及粪便5天卓，血液15天存活，物体表面2.3天
二、流行病学
SARS患者传染源，传播途径呼消道。易感人群青壮年，儿童发病低成年。主要累及肺脾淋，肺有实变肺泡伤。病理特点透明膜，间质淋巴细胞浸，肺泡腔中肺脱屑性。
四、临床表现起病急，发热为首无上呼。卡他症状。
分期早期进展期，恢复【潜伏2至10。
血象正常或降低。淋细少于0.9，CD3、CD4、CD8明显降低。
六、人感染高致病性禽流感
禽流感病分三级，高中低/非有三级。潜伏一般7天内。
发病初期流感样，发热咳嗽头痛想，肌酸痛不适伴流涕。部分呼吸困难记。
5到7天现肺炎，急性呼吸窘迫征，感染休克脓毒症。
实验检查病原学，病毒核酸毒分离，实时荧光PCR检测。对症维持抗感染。
七、狂犬病
狂犬病见恐水症，怕风咽肌痉瘫痪，狂犬病病毒弹状科，单股RNA病毒，
临床分型前驱期，低热恶心头痛记，本型持续2，4日。
极度恐怖兴奋期，恐水怕风咽肌痉，本期持续1，3日。
肢体软瘫麻痹期。本期持续6，18小时。
八、流行性乙型脑炎
流行性乙脑病症，经蚊传播夏秋季。
急起发病有高热，脑膜刺激意识障，属于血液传染病。
潜伏10至15天，流行病见7～9月，10岁以下发病高。疑似病例夏秋季，发热头痛颈抵抗。确诊病例蚊叮咬，脑膜刺激束受损。
一、流行性脑脊髓膜炎
流行性脑脊髓炎，脑膜炎球化脓全，脑膜炎菌奈瑟菌，革兰染色为阴性。病菌体外自溶酶，流行菌株为A群。
二、流行病学
带菌患者传染源，传播途径为飞沫，流行特征冬春季，发于15下儿童。
三、病机和病理
杀菌抗体抗荚膜，多糖抗体群特异。
脑膜炎记内毒素，皮肤粘膜瘀斑点，由于细菌在裂解。病变是以软脑膜。
潜伏期为1至10，一般只有2.3天。
此病共分为三型，普通上呼感染期；粘膜瘀斑败血期；最早见于眼结膜。颅内压高脑炎期，脑膜刺激征阳性。
暴发型见儿童病，高热瘀斑休克记。
败血休克型高热，脑膜刺激征缺如。脑脊清亮胞正常。
脑膜脑炎要诊断，中毒精神昏迷症。
五、诊断：突起高热头痛呕，皮肤黏膜瘀斑点，脑膜刺激征阳性，脑脊液呈化脓性。特异荚膜抗原阳，脑脊涂片来镜检
六、治疗：
普通型流行脑炎，青霉素为病首选，
暴发型流行脑炎，大剂青霉素钠盐，不宜应用磺胺类，预防可用磺胺类
二、伤寒
伤寒病原学诊断，伤寒杆菌沙门菌，革兰染色为阴性，内有菌体O抗原，鞭毛H型抗原，体表Vi型抗原。
二、流行病学
伤寒染原带菌者，传播途径粪口径。
三、病机及病理
伤寒杆菌Vi抗原,决定伤寒杆菌毒。伤寒持续性发热，病因内毒伤杆菌。
显著特征细胞浸，巨噬细胞为主记。
特征病变寒细胞。病变部位回肠下，集合孤立淋巴泡。
慢性带菌病部位，胆囊为主要牢记。
潜伏3至42，平均12至14。（天）
初期侵袭第1周，起病缓慢要记求，极期2周至3周。高热特殊中毒面，相对缓脉玫瑰疹，右下腹痛脾肿大，最易并发肠出血。缓解期在第4周。体温下降症状减，警惕肠穿肠出血。恢复期在5周后。排菌量多2.4周。迁延型在5周上。可伴慢性血吸病，逍遥型见起病轻，突然肠出血穿孔。顿挫型见起病急，症状典型病极短。
伤寒常见并发症，肠出血并肠穿孔；
伤寒的第一次菌血症相当于临床上的潜伏期。
五、检查
伤寒可见白细低，粒细嗜酸粒细减。
确诊伤寒之手段，细菌培养是总管。
血培养阳性第1周。骨髓培养阳率高，病程药物影响小。
粪便培养阳性率，3到4周为最高。
尿培阳性第2周，肥达反应阳性率，最高时期第4周。
诊断本病要注意，原因不明持续热，特殊中毒面容择，相对缓脉玫瑰疹，肝脾肿大白细减，嗜酸细胞见消失，细菌培养为阳性。
伤寒治疗要抗菌，首选氟喹诺酮类，头孢菌素耐药菌，用治疗老年及儿童。非耐菌株氯霉素，氨苄西林慢带菌。
三、细菌性痢疾
细菌痢疾病原学，痢疾杆菌志贺菌。属革兰阴性杆菌记。福氏杆菌最常见。
志贺痢疾杆菌病，产生外毒最强需。
自下而上能力强，宋内痢疾杆菌想，感染易转为慢性，福氏痢疾杆菌记。
二、流行病学
痢疾此病传染源，患者带菌者要选，传播途径粪口记，易感人群儿童青。
三、病机及病理
痢疾杆菌可产毒，内外两种病毒素。循环障碍脑水肿，中毒菌痢病基础。
2、病理：急性弥漫纤蛋白，渗出炎症要记全，重者浅表溃疡成。痢疾病变在直肠，乙状结肠也要想。潜伏数时至7天，多数病在1.2天。
病变分型共三型，休克脑型混合型，急性典型普通型，急性发作有腹泻，左下腹痛脓血便；镜检大于15个。HP；粪便培养痢杆阳。
中毒菌痢2.7岁，高热全身中毒最，中枢神经病呼衰，肠道症状不明显。
慢性菌痢超两月，粪便培养确诊记。
痢疾本病治疗最，首选氟喹诺酮类；山莨菪碱中毒型，改善微循障碍记。
四、霍乱
霍乱本病病原学，霍乱弧菌烈性病，革兰染色为阴性，菌体鞭毛极活泼。
传染原见带菌者，传播途径粪口择，若见水污染病况，暴发流行要常想，本病普遍易感性。
三、病机和病理：
霍乱致病主要素，侵袭力和内毒素。霍乱弧菌可产毒，不忘产生内外毒。外毒霍乱肠毒素，重要病因物质主。
大量水分电解属。
四、表现
分期一共分三期，分型低中重要记，潜伏数时5天记。
泻吐期先泻后吐，无腹痛及里急重，粪便性质水样便。
临床常见是轻型。
霍乱初步诊断时，悬滴检查要诊治。细菌培养诊断病，抗体滴度4倍升，方才具有诊断意。
六、治疗
霍乱补液是关键，抗菌减少其腹泻，缩短排菌时间记，抗菌首选氟喹类。
西医内科学
第一单元呼吸系统疾病
细目一慢性阻塞性肺疾病
一、病因与发病机制慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续存在的气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，主要累及肺部，也可引起肺外各器官的损害。
COPD之病因，吸烟为最主要因。慢性呼衰肺感染。自发气胸急并发，慢性肺心为结局。支管扩张稳定期，支气管扩张药物，β2肾上腺素，沙丁胺醇要记住。糖皮质激素药物，FEV1＜50%，长期氧疗1-2L，吸氧大于15h，急性加重抗感染。
细目二慢性肺源性心脏病
一、病因与发病机制慢性肺源心脏病，继发慢性肺胸疾，肺循环阻力增加记，肺动高压右心大，甚至发生右心衰。二、临床表现
肺心功能失偿期，急性呼道感染记。诊断就靠低氧血，呼吸衰竭高碳酸。三、并发症首要死亡肺心病，肺性脑病要长记。酸碱平衡电解乱，呼吸酸中毒常见。心律失常休克病，并发消化道出血。四、实验室检查及其他检查肺动脉瓣高压征，右下肺脉干扩张，横径大于15想；肺动脉段明显突，高度大于3毫米；再见右心室肥大，心界向左有扩大。四、治疗
急性加重控感染，联合用药痰培养。再者改善呼功能，纠正呼吸衰竭也要成。吸氧浓度25%～33%。氧流量为1～3L/min。三来控制心力衰，利尿合用排保钾，氢氯噻嗪联内酯。还可血管扩张剂，控制心律糖皮质。
细目三支气管哮喘
概念、病因与发病机制支气哮喘肥大细，嗜酸性粒淋巴细，介导气道慢性病。症状喘息呼气难，夜间清晨胸闷咳，发作带有哮鸣音，病因遗传与环境，季节多在春秋季。 血液检查支管哮，嗜酸粒细胞增多要，感染白细中性高。支气哮痰液检查，较多嗜酸性粒细胞，哮喘严重看百分，PEF变异率。免疫过敏原检测，IgE和ECP，嗜酸粒细阳离子，哮喘诊断用之使。哮喘患者IgE，升高2倍以上记。
皮肤过敏原测试，指导过敏和脱敏。四、诊断与鉴别诊断哮喘急发看分级，轻中重度危重记。
临床特点
轻度
中度
重度
危重
气短
步行，上楼时
稍事活动
休息时
体位
可平卧
喜坐位
端坐呼吸
讲话方式
连续成句
常有中断
单字
不能讲话
精神状态
可有焦虑/尚安静
时有焦虑/烦躁
常有焦虑/烦燥
嗜睡意识模糊
出汗
无
有
大汗淋漓
呼吸频率
轻度增加
增加
大于30次/分
辅助呼吸肌活动及三凹征
常无
可有
常有
胸腹矛盾运动
哮呜音
散在，呼吸未期
响亮/弥漫
响亮/弥漫
减弱或无
脉率（次/分）
小于
-
大于
脉率变慢或不规则
奇脉/深吸气时收缩压下降mmHg
无/小于10
可有/10-25
常有/大于25
无
使用β2激动剂后PEF（最大呼气流量）预计值或个人最佳值%
大于80%
60-80%
小于60%或小于L/分或作用时间小于2小时
PaO2
正常
大于60
小于60
PaCO2
小于45
小于45
大于45
SaO2（氧饱和）
大于95
91-95
小于90
PH
降低
五、治疗支气管哮喘治疗，脱离变应原最先效。β2受体激动剂，缓解哮喘首选药。茶碱（黄嘌呤）类药物治疗，适合夜间发哮喘。糖皮激素治哮喘，有效控制气道炎，吸入糖皮激素药，长期治哮首选药。白三烯记调节剂，轻度哮喘首选需，常用孟鲁扎鲁记，不良反应轻微许。（三）危重哮喘的处理1.氧疗与辅助通气：使Pa02＞60mmHg。2.解痉平喘：联合应用解痉平喘药。3.纠正水、电解质及酸碱失衡：①补液②纠正酸中毒；③纠正电解质紊乱。4.控制感染：静脉应用广谱抗生素。5.应用糖皮质激素。6.处理并发症
细目四肺炎
一、概述：肺炎是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质的急性炎症。感染性肺炎最常见，细菌感染占80；3）按患病环境分类社区获得院外感染，致病肺炎链球菌；医院内获院内感，革兰阴性杆菌专，可达50混合感，耐药菌多治疗难，病死率高要记全。肺炎链球菌肺炎，革兰阳性球菌专，菌体荚膜不可换。 1.临床表现肺炎症状寒高热；咳嗽咳痰铁锈色；胸痛呼吸有困难。体征患侧呼吸减，语颤增强叩浊音，听诊呼吸音减低，消散可及湿啰音。
2.实验室检查及其他检查X线早期纹理粗，实变肺叶肺段阴。散在大小片状影。3.治疗肺炎治疗抗菌药，首选青霉素G要。休克发生需急救，首要补充血容量。选用多巴间羟胺；控制感染头孢类，还要预防并发症。
肺炎支原体肺炎，干咳症状为首选，阵发剧咳痰量少。发热可持1.3周，肺外表现更为常见，皮炎斑丘疹红斑选。儿童偶发中耳炎，颈部淋巴肿大选。
肺炎治疗首选药，大环内酯不可少，红霉罗红阿奇素，其他氟喹诺酮求，左氧加替莫西，四环素类也治疗。疗程2周到3周，剧烈呛咳镇咳药。
细目五原发性支气管肺癌
一、病因：吸烟是最重要原因
二、病理与分类1.按解剖学分类中央肺癌段支上，肺门附近要常想，约占肺癌3分4，鳞状小细肺癌多。周围肺癌段支下，只占肺癌1分4，腺癌常见要牢记。2.按组织病理学分类非小细胞型肺癌（NSCLC），鳞腺大细类瘤癌。其他肺癌（腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌等）。鳞状上皮细胞癌，老年男性与吸烟，多呈中央型肺癌。生长较慢转移晚，5年存活率较高。放疗化疗低小癌。腺癌女性较多见，吸烟关系不密切，多呈周围型肺癌，化疗放疗不敏感。大细肺癌转移晚，手术切除机会大。小细肺癌（SCLC）恶性高，淋巴血行转移早，患者年龄也较小，吸烟病史不可少。三、临床表现原发肿瘤咳嗽见，刺激干咳少黏液，痰中带血不可少。
肿瘤局部外扩展，肺上沟瘤Homer征，同侧眼睑会下垂，眼球内陷瞳孔小，额部少汗不可少。肿瘤远处转移病，锁骨上淋常转移。
肺外表现副癌综，表现杵状指要雄，肥大关节高钙症，分泌促性男发育；促肾激素Cushing征。四、实验室检查及其他检查影像检查看常规，胸部X线随。痰脱细胞最有效，早期诊断肺癌瞧。纤维支气管镜要，确诊肺癌为首要。癌胚抗原CEA，缺乏特异不可效。CA-50、CA-、CA-，NSE，但缺乏特异性。六、治疗
肺癌手术来治疗，非小细癌为主要。化疗小细肺癌最，鳞癌次之腺癌差。靶向治疗找表皮，生长因子（EGFR）敏感记，晚期非小肺癌记，化疗失败也可取，肿瘤血管的靶向疗。放射小细效果好，次为鳞癌腺癌早，放射剂量腺癌大，小细肺癌量最小。
第二单元循环系统疾病
细目一心力衰竭
一、病因（一）基本病因1.原发性心肌损害缺血心肌损害病，冠心病常见病因。心肌炎和心肌病，常见原发扩张型。心肌代谢障碍病，糖尿心肌病可取。2.心脏负荷过重压力负重后负荷，高压主动瓣狭窄，肺动高压肺瓣窄。容量负重前负荷，心脏瓣膜关不全，左右心动分流性，先天心血管病需，室间缺损管未闭。心力衰竭看诱因，感染为常见诱因，肺部感染常见记。二、心功能分级1.NYHA心功能分级：目前通用的是美国纽约心脏病学会（NYHA）的分级方法：Ⅰ级：患者有心脏病但活动不受限制，日常活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。为心功能代偿期。Ⅱ级：心脏病患者的体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但日常活动即出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛发作等。Ⅲ级：心脏病患者的体力活动明显受限，低于日常活动即出现上述症状。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息时即有心力衰竭的症状，体力活动后显著加重。2.6分钟步行试验：患者在平直的走廊里尽可能快的行走，测量其6分钟的步行距离，6分钟步行距离m为轻度心衰；～m为中度心衰；＜m为重度心衰。
细目二慢性心力衰竭
二、一、临床表现左心衰竭呈慢性，肺部淤血排量低。左心衰竭临床现，肺部淤血为表现，劳力性呼吸夜间作，端坐呼吸肺水肿。心排血量不足的表现肺部体征湿啰音，局限肺底到全肺，严重心源哮喘时，散在哮鸣音可见。心脏体征心扩大，心率加快肺动脉，瓣区S2亢进，舒张奔马收缩音，还可常见交替脉。（二）右心衰竭右心衰竭见瘀血，胃肠肝脏淤血记。2.体征：
颈静脉征动增强，肝颈反流阳性想。肝脏肿大水肿想，身体低垂压陷肿，脚踝开始先为主。
心脏体征三尖瓣，关闭不全反流音，再见发绀要牢记。实验室检查及其他检查
心力衰竭诊断病，超声心动图要需。收缩心力衰竭病，左心射血小40。舒张功能不全时，E/A比值在降低。三、治疗治疗原则和目的，防止延缓心力竭，降低疾病死亡率。（二）治疗措施1..药物治疗
药物治疗心力衰，水肿消后利尿剂，小剂使用需长期，常用噻嗪袢保钾。血管紧张转换酶，ACE看抑制剂，阻断心肌血管塑，维护心肌功能记。
血管紧张Ⅱ拮抗，作用同于转换酶；醛固受体拮抗剂，抑制重构善衰竭。β受体阻滞剂，对抗交感神经激，阻断心肌重塑需，长期应用降猝死。正性肌力洋地黄，兴奋肾上腺能，磷酸二酯抑制剂。心力衰竭洋地黄，明显改善其症状，增加心脏排血量，中毒衰竭地高辛，急性心衰毛花苷，尤善治伴速房颤。
洋地黄之适应证，持续心力衰竭能，可考加用地高辛，心房颤动洋地黄。洋地中毒低血钾，肾功不全要常想；洋地中毒副反应，加重心力衰竭记，胃肠反应如恶心。
心衰血管扩张药，中重慢性心衰瞧。静脉扩张心衰剂，硝酸酯类药常需；动脉扩张酚拉明；同时扩张动静药，硝普钠等要常消。舒张心力衰竭疗，收缩功能无障碍，禁用正性肌力药。
细目三急性心力衰竭
一、临床表现：急性心力衰竭病，急性肺水肿要记，起病急来难呼吸，三四十次呼吸率。次/分强迫坐位面灰白，大汗淋漓伴发绀。最需记住频繁咳，粉红泡沫痰要择，心源哮喘本证可。听诊两肺湿音，还可再见哮鸣音。危重患者致昏迷。二、治疗急性心力衰竭病，镇静应用吗啡记。快速利尿呋塞米，布美他尼静脉取。扩张血管用硝酸，硝普钠来不可换。
正性肌力急心衰，多巴酚丁短期专，主要目是缓解；磷酸二酯多巴胺。；急性心衰毛花苷C，房颤左室收不全，方可考虑静脉点，首剂0.4至0.8mg。毛花苷有禁忌症，急性心梗不可认，低钾血症心肌炎，房室传导阻滞选。机械辅助治心衰，主动内囊反搏快，（IABP）再可临时心肺辅。
细目四心律失常
一、发生机制冲动形成心率常，自主神经兴奋想，导致不适冲动放。冲动传导心率常，发生机制折返想。二、常用抗心律失常药物（一）抗心律失常药Ⅰ类阻断快钠通道，减慢动作0升速(Vmax)，动作电位在延长，奎尼普鲁卡因胺，丙吡胺等Ia专。Ⅰb类却不减慢Vmax，动作电位在缩短，常用美西苯妥钠，利多卡因也要加；Ⅰc类时减慢Vmax夸，减慢传导轻延长，常用氟卡恩卡尼，普罗帕酮莫雷西。
Ⅱ类阻断肾上腺，美托阿替洛尔选，比索洛尔亦要专。Ⅲ类阻断钾通道，延长复极功效早，胺碘索他洛尔要。Ⅳ类阻断钙通道，维拉帕米地硫卓，本类老年人常用。（二）其他：异丙肾上腺素要，心律失常也可量，兴奋心脏传导搏，兴奋心律失常卓。腺苷生成拟迷走效，抑制房结传导求，快速终止室上性。正性肌力洋地黄，负性传导作用想。
细目五快速性心律失常
一、过早搏动（一）心电图诊断1.房性搏动看P波，室性早搏QRS波。二、阵发性心动过速（一）病因1.房性心动过速房结折返心动速，心脏器质无病变。室性心动过速见，3个以上异位心，多见器质心脏病。
（二）临床表现房结折返心动速，心悸焦虑心绞痛，心尖第一心音强，心律绝对很规则。2.室性心动过速病，心悸胸闷低血进，严重休克阿-斯征，急性心力衰竭认。听诊心律轻不规，一二心音分裂准，颈静间歇大a波；心室搏动与夺获。（三）心电图诊断房性心动过速病，心房率来要牢记，至次；室性心动过速病，3个以上连续搏；心室率来要牢记，次。
（四）治疗心脏早搏急发期，首选刺激迷走经。
终止发作药物疗，血流动力无障碍，胺碘利多卡因专，β受体阻滞选；同步直流电复律，血流异常室速记，超速起搏可试行。
三、心房颤动（常考）心房颤动临床见，第一心音强不等，心律绝对不规则，脉搏短绌A波消。
细目六缓慢性心律失常
一、房室传导阻滞（一）临床表现一度房室传导阻，第一心音减弱主。二度房室传导阻，心悸心搏脱漏感。二度Ⅰ型记比率，多为3:2和4:3，漏搏PR渐缩短
二度Ⅱ型P-R期，间期延长或恒定，传导比率不固定（2:1、3:2和4:3）三度房室传导阻，第一心音强不等；大炮音来记俗称。
治疗房导记心律，心室提高阿托品。
细目七心脏瓣膜病（常考）
4）二尖瓣狭窄（最常考）二窄病因风湿热，2/3为女性。2.临床表现呼吸难，劳力呼吸困难选，夜间阵发端呼吸；咳嗽咯血压迫状，右心衰竭为主要。体征常见二尖容；儿童心前有膨隆；右室肥厚动弥散，还见左移要记全；肺动高压闭不全，肺动瓣舒张音，Graham-Steell杂音；明显右室肥大记，三尖关闭不全记，收缩吹风可闻及；超声心动图诊断需。二窄治疗抗风湿，常用苄星青霉使；防感染性心膜炎；急性肺水肿要避免。
二、二尖瓣关闭不全二全病因风湿热，结缔组织病肌断裂。2.临床表现二全视诊抬举性，左下移位范围大；触诊可及收缩颤；叩诊浊音左下扩；听诊心尖吹风样，响亮粗糙高音调。3/6级；左腋下肩胛下传导，吸气减弱呼气强，第三心音出现想，超声心动可确诊。二全治疗用手术，恢复瓣膜完整性，不逆左室前施行。三、主动脉瓣狭窄主窄病因风湿性，主动脉瓣狭窄记，关闭不全二尖损。2.临床表现主窄典型三联征，呼难心绞和晕厥。主窄体征心尖搏，抬举样变收缩颤，第一心音减弱专，左室顺应下降全，第四心音会出现；胸骨右缘第2肋，响亮粗糙喷射音，即可诊断主窄病。还可现二音分裂。重度狭窄收缩降，脉压缩小脉细弱。超声心动可确诊。梗阻肥厚心肌病，青年猝死主要因。
主窄治疗需牢记，人工瓣膜膜置换需，皮球主动成形术。四、主动脉瓣关闭不全主全病因风湿热，体征心搏下左下，增强性质抬举样。浊音心界左下扩。还会出现水冲脉，毛细搏动征枪击音，杜氏双重杂音记，颈脉搏动最明显，节律点头运动求。超声心动可确诊。主全治疗需手术，人工瓣膜置换术，严重关闭不全求。
细目八原发性高血压
（一）血压控制目标：所有患者均应将血压降至/90mmHg以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有慢性肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病、脑血管病的高血压患者治疗应个体化，一般可以将血压降至/80mmHg以下。（二）药物治疗高血压用降压药，治疗原则小剂量
降压药物分十二，心衰竭AC利尿剂。“AC”ACEI老年收缩高血压，利尿钙拮CCB硝地平。糖尿蛋白AC，蛋白尿还CCB。肾功不全ACE。心梗β阻滞剂，不忘就用卡托利，还有ACEI记。稳定心绞CCB，还有β-阻滞剂。脂质代紊CCB，不忘α1阻滞剂，还有ACEI记。不宜是用利尿剂，还有β-阻滞剂。（加重脂代谢紊乱）妊娠不宜ARB，ACEI也必记。支管哮喘抑郁症，糖尿病不宜β-阻。痛风不宜利尿剂，速尿可用双克不。心脏起搏传导障，β-阻滞要常想，非二氢吡钙通道。
细目九冠状动脉粥样硬化性心脏病
一、危险因素
1.冠状动脉粥样硬，隐匿心绞梗缺病，心源猝死五类型。2.近年来趋于将本病分为急性冠脉综合征和慢性冠脉病两大类。
急性冠脉综合征，不稳定型心绞成，ST段非抬高。
细目十心绞痛
一、发病机制
1.心肌缺血腔狭窄，供血减少脉痉挛。
1.临床表现受凉累，胸骨上段中段疼，还可射至左臂尺。疼痛多有压迫感，还可伴有濒死感，休息硝甘可缓解。血压升高奔马律。冠状造影可确诊。心绞严重分四级
Ⅰ级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或持续用力时发生心绞痛。Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平地步行m以上或登楼一层以上受限。Ⅲ级：一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行m，或登楼一层引起心绞痛。Ⅳ级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛。
心绞治疗有原则，改善血供粥硬化。发作休息硝酸酯，剂量常可重复使。治疗药物缓解期，硝酸酯类首选记。β受体阻滞剂，心绞痛高血心率增。不忘钙通阻滞剂，曲美他嗪也必须。
细目十一心肌梗死
3）定位和定位范围部位
特征性ECG改变导联
对应性改变导联前间壁
V1～V3局限前壁
V3～V5前侧壁
V5～V7、Ⅰ、Ⅱ、aVL广泛前壁
V1～V6下壁
Ⅱ、Ⅲ、aVF
I、aVL高侧壁
I、aVL、“高”V4～V6
Ⅱ、Ⅲ、aVF右室
V3R～V7R，多伴下壁梗死超声心动心肌梗，放射核素检查珍，显示梗死部位成。心梗药物解疼痛，哌替肌注吗啡射。硝酸甘油0.5，异山梨酯5～10。3至6时再灌注，心肌得到再灌注。溶栓疗法尿激酶，不忘还有链激酶(SK）；
心绞消除心律失，室颤心速电复律；室前收缩利卡因；窦性过缓阿托品；房室传阻起搏器；室上失常同电律。控制休克补血容；心衰强心利尿扩。
4.血心肌坏死标记物：①肌红蛋白起病后2小时内升高，12小时内达高峰；24～48小时内恢复正常；②肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病3～4小时后升高，cTnI于11～24小时达高峰，7～10天降至正常，cTnT于24～48小时达高峰，10～14天降至正常；③肌酸激酶同工酶CK-MB在起病后4小时内增高，16～24小时达高峰，3～4天恢复正常，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。四、治疗：对ST段抬高的急性心肌梗死，强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理。治疗原则是尽快恢复心肌的血流灌注（医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗），以挽救濒死的心肌、防止梗死面积扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能。
第三单元消化系统疾病
细目一慢性胃炎
慢性胃炎胃粘膜，幽门螺杆菌桌；自身免疫液反流；其他理化因素纠。慢胃浅表萎缩胃。部位分为A、B型。B型病局限胃窦部，胃体黏膜常正常，又被称为胃窦炎，病因Hp感染；B型胃酸多正常，有时降低或升高。A型胃酸常减少，严重胃酸缺如找。A型胃体或胃底，又称胃体胃炎记，自身免疫反应起。A型胃自身抗阳。慢萎胃体泌素高，维生B12下降。萎缩胃窦泌素低。Hp检测特异性，用于筛选复查取。胃镜检查最可靠，镜检分型和鉴别。
细目二消化性溃疡
消化溃疡胃溃疡(GU)，再和十二指肠想(DU)。胃酸蛋酶泌多张;胃和十二同时溃，称为复合溃疡随。胃溃疡发于胃小弯，十二多发球部随。溃疡表现为腹痛，慢性周期节律性。十二指肠饥饿痛，胃溃疡指餐后痛。.胃镜黏检金标准，X线钡确诊，直接征象为龛影。Hp检最常用；细菌培养最可靠。13C或14C特异性高，简单易行易接受。根除Hp三联，质子泵抑PPI，胶体铋剂克拉，阿莫西林甲硝唑；四联疗法铋剂主，再加一种PPI。疗程7至14天。（2）抑制胃酸分泌选，碱性氢铝碳酸钠；抗酸分泌西咪替，雷尼替丁不可缺。有HP者先抗HP治疗，用治治疗结束后2-4周（DU）、4-6周（GU）；无HP者常规服用抗胃酸分泌药4-6周（DU）、8周（GU）。
细目三胃癌
胃癌常有幽门感；饮食环境遗传专。 癌前萎缩性胃炎，腺瘤息肉大于2。cm；慢性胃溃和残胃，毕Ⅱ切除术胆反流；巨大黏膜皱襞症。胃癌好发胃窦部，其次胃弯贲体底。胃癌转移淋巴多，种植转移腹盆腔。三、临床表现上腹疼痛最常见，食欲减退为首发，恶心呕吐血黑便，腹部肿块最要选。胃癌贫血低色素，血沉增快癌胚（CEA）阳。粪便隐血常阳性，胃癌筛选首选其。胃镜检查诊早期，直接观察细胞学。胃癌治疗用手术，唯一根治病症除。
细目四溃疡性结肠炎
一、病因与发病机制1.病因：1）免疫因素；2）遗传因素；3）感染因素；4）精神神经因素2.发病机制：遗传易感者通过环境、外源因素使肠黏膜损伤，致敏肠道淋巴组织，导致免疫调节和反馈失常，形成自身免疫反应而出现慢性、持续的炎症反应。溃疡结病变位，直肠乙状结肠随，可及全结降结肠。偶见回肠末端想。倒灌回肠不可忘。病理溃疡糜烂见，少数可能会癌变。纤维瘢痕结肠短，结肠消失肠狭窄。
溃疡结肠见腹泻，黏液血便要牢记。溃疡结肠腹疼痛，疼痛便意排缓解。全身症状低蛋白，电解质紊低血钾。2.根据病情程度分型：轻（每天＜4次）、中（4-6次）、重（＞6次）结肠镜检诊鉴别，观察肠黏最直接。X线气钡造，有利观察黏膜态。溃疡结肠轻中记，氨基水杨酸制剂，常用柳氮磺吡啶，SASP，同时补充叶酸需。糖皮激素急性期，适用重型暴发型，常用泼尼口服取，亦可用于灌肠齐。
细目五肝硬化
肝硬我国病毒性，美国常见酒精性。出血倾向和贫血；还有不忘内分泌。慢性病容色素着，面部黝黑肝掌蛛；
腹壁和脐周静脉曲，水母头样要牢记，中晚黄疸肝肿大，晚期缩小坚硬抓，移动浊音阳性拿。肝癌常见死亡因，上消出血为急性。肝性脑病见晚期，肝硬严重并发症，也是最常死亡因。肝功检查看血清，白蛋降低球蛋高，白球比降或倒置；ALTAST均增高；凝血酶原时间长；重症血清胆红高；
血清Ⅲ型胶原肽，肝纤维化显著高。肝硬免疫学检查，IgG增高要抓。 肝硬腹水漏出液，肝穿活检可确诊，代偿肝硬唯一法，确诊可见假小叶。肝硬治疗看饮食，高热高蛋白饮食。保护肝细胞治疗，熊去氧胆维生素。VBVCVEVK
腹水治疗限制水，水钠摄入小于5g；利尿首选螺内酯，提高血浆胶体压。
细目六原发性肝癌
原发肝癌病毒炎，黄曲霉素有污染；形态块状结节弥；小癌孤径小于3。cm组织分类肝细型，肝癌90占比记。
胆管细胞混合型
肝癌转移血行移，肝内血性转移记；淋巴转移至肝门。原发肝癌肝区疼，消化系见食欲减退,大多患者肝肿大。肝癌诊断AFP，甲胎蛋白最特异，原发肝癌诊早期。浓度肝癌大小记。
AFP检查诊断肝细胞癌的标准为：
①AFP大于μg/L持续4周；
②AFP由低浓度逐渐升高不降；
③AFPμg/L持续8周。异常凝酶DCP，原发肝癌高特异。肝动造影小肝癌，诊断有时要首选。肝组活检细胞检，2厘（米）径下小肝诊。肝癌治疗手术除，早期肝癌手术切，肝切除术最有效。
第四单元泌尿系统疾病
细目一慢性肾小球肾炎
慢性肾球肾炎病，原因溶血链球菌，乙肝病毒也要记。肾球临床表现记，血尿蛋白肿高压。镜下多见有血尿。蛋白1至3g找。肾球眼睑脚晨肿，严重可呈全身肿。肾球首见高血压，尿检非选蛋白尿。尿畸红细大80%，尿红细胞MCV75fl。甚则可见颗粒型。肾球饮食治疗法，优质低蛋饮食夸。肾球危险高血压，肾脏保护首选药，ACEIARB，一般联合来用药
尿蛋白1g/d时，血压应控制在/80mmHg。
尿蛋白≥1g/d者，血压应控制在/75mmHg。
肾球抗凝解聚集，双嘧达莫阿匹林，肝素再加尿激酶。糖皮激素细毒药，一般不作常规用。 肾球还有防感染，禁用慎用肾毒药，纠正高脂高血糖，人工虫草辅助疗。
细目二尿路感染
尿路感染致病菌，革兰阴性杆菌记。感染途径上行感，临床时期最常见，邻近组织或蔓延，淋巴感染极少见。尿路感染易感素，尿路梗阻要背熟。尿路感染膀胱炎，女性多见刺激征，百分30尿血成。 急性肾盂肾炎病，膀胱刺激下腹痛，白细WBC血沉均增快。慢性肾盂肾炎病，间歇无症菌尿急，下尿路感最长及。四、实验室检查及其他检查1.尿常规：尿沉渣镜检白细胞5个/HP，诊断意义较大；部分有红细胞，少数肉眼血尿。尿蛋白含量多为±～+。出现白细胞管型多提示为肾盂肾炎。2.尿细菌学检查：取清洁中段尿，必要时导尿或膀胱穿刺取标本，进行培养及药敏试验。如细菌定量培养菌落计数≥/ml，可确诊；如菌落计数为～/ml，结果可疑；如/ml，多为污染。五、诊断尿路感染膀胱炎，短疗3天疗法选，半合青霉喹酮类，头孢类或磺胺类，停药7天尿菌养，仍为阳性治2周。
急性肾盂肾炎病，常用要喹诺酮类，半合青霉头孢类，热退连续用3天，疗程7至14天。慢性肾盂肾炎病，疗程半年至1年，直至细菌消失全。
细目三慢性肾衰竭
慢性肾衰问病因，原发肾球炎多见，IgA病最常见。水电解质酸碱紊，1代谢酸毒深呼吸；水钠紊乱水钠留；钾代紊乱高钾血，心血管病死亡因。呼酸中毒大呼吸。
肾衰血检查尿素氮，升高还有血肌酐；并可合并低蛋白，血浆白蛋小30g；尿液蛋白红细胞，白细颗粒等张尿。
分期
特征
GFR（ml/min·1.73m2）
1
肾损伤GFR正常或增加
≥90
2
肾损伤GFR轻度下降
60～89
3
GFR中度下降
30～59
4
GFR重度下降
15～29
5
肾衰竭
＜15或透析
慢性肾衰要治疗，高血压病要首选。-/75-80mmHg。
控制血糖也要专。空腹5-7.2mmol/L
ACEIARB，联合应用效必取。 慢性肾衰要纠正，水电解质失酸中毒，还要控制高血压；纠正贫血低血钙，肾性骨病高血磷。
肾脏替代疗法：经饮食疗法、药物治疗无效，每日尿量0ml者，指征为：①血肌酐≥.2μmoL/L；
②尿素氮≥28.6mmoL/L；
第五单元血液系统疾病
细目一缺铁性贫血
病因及发病机制缺铁贫血问诱因，慢性失血常见因。行为异常伴心悸，儿童常有异食癖。
缺铁贫血看血象，小细低色素贫血，成熟红细苍白扩。
缺铁贫血骨髓增，幼红细胞在增生，中幼红细比例增。骨髓铁染小粒失（阴性），铁粒幼红小15。%。血清铁及总铁结合力测定：血清铁浓度常8.9μmol/L，
总铁结合力（上升）64.4μmol/L，转铁蛋白饱和度降至15%以下
血清铁蛋小12，μg/L方可作为铁依据，红细游离原卟啉，FEP升高记。缺铁贫血服铁剂，治疗缺铁首选记。硫酸亚铁不可缺，网织红细记。5～10天达高峰，后下降，2周后Hb上升，一般2个月可恢复正常。贫血纠正后继续治疗3～6个月补充的贮存铁。注射右旋糖酐铁，山梨醇枸橼酸铁，臀部深位肌注取，不应超量铁中毒。
细目二再生障碍性贫血
再生障碍性贫血，药物化学物质取，电离辐射感染记。 二、临床表现和实验室检查
重型再障
非重型再障
起病
急
缓
出血
严重，常发生在内脏
轻，皮肤、黏膜多见
感染
严重，常发生肺炎和败血症
轻，以上呼吸道为主
血象
中性粒细胞计数＜0.5×/L（粒缺）
中性粒细胞计数＞0.5×/L
血小板计数
＜20×/L
＞20×/L
网织红细胞
绝对值＜15×/L
＞15×/L
骨髓象
多部位增生极度减低，造血细胞极度减少，非造血细胞（如淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞、网状细胞）增多，巨核细胞明显减少或缺如
骨髓灶性造血，增生程度不一，增生灶内主要为幼红细胞，且主要系晚幼红细胞
预后
不良，若不积极治疗多于6～12个月死亡
较好，生存期长
再障贫血诊断需，全血网织均减少；抗贫药物常无效。四、治疗再障贫血治疗时，刺激骨髓造血使，雄激素为首选吃。再障免疫抑制剂，环孢素A用必取。
再障造血干细移，重型年龄小40，未输血前早进行。
细目三急性白血病
急性白血病致死，发热感染严重时，菌血败血死亡因。急性白血骨骼痛，关节胸骨中下段，此体征可助诊断。血象检查常贫血，血板减少白细增，少数正常或减少。 确诊就用骨髓象。骨髓增生极活跃。原始细胞大30，%本病即可来诊断。
化学治疗白血病，诱导缓解缓解后。急淋细胞白血病，长春新碱泼尼松，VP方案要记从；巩固治疗需3年，左旋门冬胺酶选，甲氨蝶呤也要专。急性非淋白血病，诱导缓解期治疗，DA方案要牢记，柔红霉素糖包，HOAP方案，维持治疗2.3年。2.支持治疗1）防治感染。2）纠正贫血：Hb＜80g/L严重贫血输用浓集红细胞。3）控制出血：PLT＜20×/L输注浓集血小板悬液是控制出血的有效措施。4）防治尿酸性肾病。
细目四白细胞减少症（不重要）
周围血白细胞持续低于4×/L，称为白细胞减少症。白细减少有症状，头晕乏力感染想。 白细减少要治疗，糖皮激素非首选，促进粒细生成药，此证不忘利血生。
细目五特发性血小板减少性紫癜
特发血小少紫癜，免疫因素主因全。细菌病毒密切关。脾脏产PAIg，同破巨噬细小取。二、临床表现特发紫癜急性型，儿童多见牢牢记，颅内出血致死原。特发紫癜慢性型，常见青壮年女性，月经过多主要取。急性发作血小板，计数小于20万，慢性30至80，程度与出血相关。
凝血检查时间长，血板寿命明显短，骨巨细胞数增多，幼稚型颗粒细胞，血小板数不产生。）。特发紫癜需诊断，泼尼治疗有疗效，切脾治疗亦有效，血板相关抗体阳，（PAIgG、IgM）；相关补体抗体（PAC3）阳；血板寿命测定短，满足五类可诊断。
特发紫癜要治疗，糖皮激素作首选，用急性慢性专。脾脏切除在慢性，免疫抑制最后取，常用长春新碱记，环磷酰胺硫唑呤，环孢素来也要取。
脾切除的适应证：①经糖皮质激素治疗3～6个月无效；②对糖皮质激素疗效较差，或减少剂量即易复发；③对糖皮质激素有禁忌者；④放射性核素标记血小板输入体内后，脾区的放射指数较高者。一般认为脾切除后血小板数持续正常达半年以上者为治愈。免疫抑制最后取。（1.2.3治疗无效）对糖皮质激素疗效不佳且不愿切脾者或切脾后疗效不佳者，可单一应用免疫抑制剂治疗，也可与小剂量糖皮质激素合用。常用长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素等。
第六单元内分泌与代谢疾病
细目一甲状腺功能亢进症（必考）
甲亢器官免疫病，TSH特异性。Graves病（简称GD）。针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，不断刺激甲状腺细胞增生和甲状腺激素合成、分泌增加而致Graves病。
甲亢甲状腺毒症，高代谢来综合征，心动过速肥大记。甲亢肌病肌无力。甲亢质地多柔软，吞咽移动无压痛。上下极可触震颤，闻及血管杂音专。3.眼征25%至50%。单纯性(良性、非浸润性)突眼和浸润性(恶性)突眼：单纯性突眼：轻度突眼，Stellwag征Graefe征Joffroy征Mobius征（SGJM征）阳性浸润性突眼一般在18mm以上，重者眼睑肿胀肥厚、闭合不全，结膜充血水肿，角膜溃疡或全眼球炎，甚至失明。4.特殊表现1）甲状腺危象有诱因，感染手术创刺激，放射碘疗也要记。甲亢表现有高热，心率大于，烦躁不安大汗出，厌食恶心伴呕吐。白细中性均升高。T3T4也升高，TSH却降低。淡漠甲亢见老年，起病隐匿症状显，甲状眼征不明显。亚临甲亢无症状，T3T4也正常，TSH显著降，部分可成临甲亢。血清甲状素测定，TT3和TT4，TT3却更灵敏，FT3和FT，诊断甲亢首选取。促甲激素（TSH）测定记，反映甲状最灵敏。促甲激素TSH记受体，TRAb来鉴别，甲亢病因诊断取。甲状腺摄I率，甲亢最高其他低。四、诊断甲亢诊断高代谢，T3、T4升高记，TSH要降低。 2.GD的诊断①甲亢诊断确立；②甲状腺弥漫性肿大；③眼球突出和其他浸润性眼征；④胫前黏液性水肿；⑤TRAb、TSAb阳性；⑥TGAb、TPOAb阳性。①②项为诊断必备条件，少数病例可以无甲状腺肿大。③④⑤项虽为诊断的辅助条件，但是为GD甲亢诊断的重要依据。⑥项虽非本病的致病性抗体，但提示本病的自身免疫病因。甲亢治疗用药物，抗甲状腺有药物（ATD），丙硫氧嘧硫脲类；甲巯卡比咪唑类，适用轻中甲亢最。
放射I来治疗，适应重症甲亢找。甲状危象要治疗，大量ATD要早，首选丙硫氧嘧啶；阻滞儿茶释放里，普萘洛尔要牢记；肾上腺皮质激素，氢化可的松来主。
细目二糖尿病（必考）
分型
年龄
特点
1型糖尿病
多见于青少年
胰岛β细胞破坏，引起胰岛素绝对缺乏，有酮症酸中毒倾向。
2型糖尿病
患者大部分超重或肥胖，多见于成年人
胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或胰岛素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗。
其他特殊类型糖尿病
（了解）
——
①B细胞功能遗传性缺陷；②胰岛素作用遗传性缺陷；③胰腺外分泌疾病；④内分泌疾病；⑤药物和化学品所致糖尿病；⑥感染所致糖尿病；⑦不常见的免疫介导糖尿病；⑧其他与糖尿病相关的遗传综合征。
妊娠糖尿病（了解）
女性，妊娠期间
指妊娠期初次发现的空腹血糖受损或糖尿病。
1型糖尿遗传性，激活T淋免疫性，破坏胰岛β细，胰岛分泌缺乏取。2型糖尿中心胖，高热饮食活动少。
糖尿病有急发症，酮症酸中高糖渗，乳酸酸中毒要准。糖尿病有慢发症，肾脏视网心病变，其他还有青光眼。糖尿病有感染症，化脓感染结核成，真菌感染也要准。五、实验室检查及其他检查 糖化血红蛋白A1（GHbA1）：可反映取血前8～12周的平均血糖状况，是监测糖尿病病情的重要指标。血浆胰岛素、C肽测定。自身免疫反应的标志性抗体。 六、诊断
诊断类型
血糖mmol/l,（mg/dl）
糖尿病（DM）
FPG≥7（），或者OGTT2hPG或随机血糖≥11.1（）
空腹血糖受损（IFG）
FPG6.1～7（～），且OGTT2hPG＜7.8（）
糖耐量减低（IGT）
FPG＜7（）,且OGTT2hPG7.8～11.1（～）
注：FPG空腹血糖，PG随机血糖，随机血糖不用于诊断IFG和IGT。国际IFG修订为5.6～6.9mmol/l。口服降糖双胍类，减少肝糖原异生，常用二甲双胍等，一线用药要基准。
刺激β磺脲类，餐前半小时准，不良反应低血糖，格列本脲要常想，非肥2型糖尿装；绝对不用1型糖。
葡萄糖苷抑制剂，延缓果糖肠吸收，降低餐后血糖求，进餐时候同服用。阿卡波糖伏格列，餐后血糖升高取。
噻唑烷二酮药类，增强外周敏感性，减轻胰岛素抵抗。首选罗格列酮吡格列，适应2型肥胖人。
2）格列奈类胰岛素，促进胰岛分泌剂，绝不用于1型糖。瑞格列奈那格列，2型餐后高老年。
九、糖尿病酮症酸中毒，好发1型糖尿处，立即补液为基础。尿糖尿酮强阳性，血糖多为16.7～33.3mmol/L；失代偿后pH7.35。
第七单元结缔组织病
细目一类风湿关节炎
类风关见自免病，病理改变滑膜炎。晨僵症状最多见，疼痛最早来出现。四肢关节在疼痛，疼痛对称持续性。关节障碍4级:Ⅰ：能照常生活和工作；Ⅱ：生活自理并参加一定工作，但活动受限；Ⅲ：仅能生活自理，不能参加工作和其他活动；Ⅳ：生活不能自理2.关节外表现类风结节类风关，较为特异皮表现，多在关节隆凸处。质硬无痛还对称，疾病提示活动期，正色贫血血沉快。活动血板可增高，白细总数多正常。判断类风活动度，就选炎性标记物。血沉增快活动期，蛋白升高C反应。3.自身抗体1）类风因子RF，IgM其滴度，疾病动度成正比。 2）抗角蛋白抗体谱：抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗坏瓜氨酸抗体（CCP）
细目二系统性红斑狼疮（SLE）
1）系统性红斑狼疮，遗传环境内分泌，雌激水平升高记。病理炎症血管异，坏死血管炎要记。三、临床表现系统狼疮全身症，发热长期低中度。鼻梁双颧颊蝶形斑，关节肿胀肌无力。 狼疮肾炎（LN）最危险，狼疮死于肾衰竭。血沉加快活动期，尿中可见蛋红细，还见各种细管型。 2.自身抗体抗核抗体（ANA）呈阳性，百分95%要记，特异较差不鉴别。抗体双链DNA（dsDNA），标记抗体来确诊。活动阳性95%，特异性强肾损害。抗Sm抗体狼疮病，标记阳性25%，回顾诊断特异强。抗磷抗体阳性率，大多30%至40%。抗核糖体P蛋白，阳率约为15%，阳性常有神经损。 补体C3C4水平低，有助SLE诊断记，提示狼疮活动期。狼带试验70%.90%，真皮表皮荧光带，免疫球蛋GMA（主要为IgG，也有IgM和IgA），补体沉积要记全。必要时行肾活检。 轻型狼疮非甾体，抗疟小剂泼尼松，必要可用硫唑呤，甲氨蝶呤抑制剂。重型狼疮糖皮质，治疗狼疮基础药。环磷酰胺CTX，重症狼疮治疗药。甲氨蝶呤关节炎，肌炎浆膜皮损选。
狼疮危象泼尼松，最大剂量冲击用。妊娠生育可妊娠，泼尼维持小于10。Mg
第八单元神经系统疾病
细目一癫痫
癫痫具有遗传性，具有家族聚集性。
全面发作大发作。意识丧失分3期，强直阵挛挛后期。
诊断癫痫最重要，脑电图来用之瞧。癫痫治疗安定类，安定药物首选药，苯妥英钠比妥钠；水合氯醛辅助作。失神1年后停药。其他癫痫3年停。癫痫部分发作病，卡马西平妥英钠，再可苯巴戊酸钠，氯硝西泮扑痫酮。强直阵挛性发作，丙戊酸钠马西平，苯妥英钠巴比妥，氯硝西泮扑痫酮。失神发作丙戊酸，氯硝西泮乙琥胺。婴儿痉挛强的松，促肾上腺皮激素，氯硝西泮共用主。
细目二脑梗死
动脉血栓脑梗死，睡眠安静中发病，起病缓慢数小时。脑栓高峰数秒钟，腔隙梗死无症状。颈内动脉闭塞征，视力减退或失明，过性黑矇Horner征，对侧偏瘫失读写。大脑中动三偏征，对侧偏瘫同向盲，优势半球伴失语。大脑前动脑梗死，病变对侧面舌瘫。大脑后动脑梗死，对侧同向伴偏盲，优势半球受累帮。椎基动脉脑梗死，眩晕呕吐共济失。昏迷面瘫四肢瘫。
小脑梗死伴眩晕，恶心呕吐眼球颤，共济失调病要专。完全卒中全瘫痪，数时达到最高峰，进展性卒中病，48小时阶梯重。可逆缺血功能缺，持续24以上，可于3周内恢复，此后不留后遗症。磁共振发现大积梗。脑梗溶栓来治疗，尿激UK抗凝瞧。
细目三脑出血
脑出血来有病因，高血动脉硬化记。壳核出血内囊外，典型表现三偏征。丘脑出血内囊内，感觉障碍三偏征。脑出血来用诊断，首选CT检查片，CT显示血肿位，形态破入脑室主。脑脊压力有增高，脑血造影（DSA、MRA）除动瘤，血管畸形可除外。亚低温可脑保护。
细目四蛛网膜下腔出血
原发蛛网腔出血，脑底囊性瘤破裂。
剧烈头痛爆裂样，脑膜刺激征明显，警惕枕骨大孔疝。
迟发脑血有痉挛，发于血后4.15，7～10天为高峰。
蛛网下腔选CT，脑基底部脑池影，脑沟外侧高密影。
蛛网出血脑脊液，起病12特征性，均匀血性压力高，离心后呈淡黄色。
脑膜刺激征阳性，眼底检查见出血，病变就在玻璃体。
脑梗治疗甘露醇，防治脑血痉挛准，尼莫地平口服珍。
第九单元常见急危重症
细目一心脏骤停与心脏性猝死（必考）
心脏骤停记病因，冠状动脉粥样硬。院内除颤非同步，成年人一般～J，小儿50～J能量，单相波来用除颤。心脏骤停首选药，肾上腺素胺碘酮。
细目二休克
一、概念：病理学特征是重要脏器组织微循环灌流不足、代谢紊乱和全身各系统的功能障碍。
二、休克的病因及分类
原因
分类
常见原发病
低血容量
失血性休克
消化道大出血、异位妊娠破裂、产后大出血、动脉瘤及血管畸形破裂等
失液性休克
严重烧伤、急性腹膜炎、肠梗阻、严重呕吐及腹泻等
创伤性休克
严重骨折、挤压伤、大手术等
心泵功能障碍
心源性休克
急性心肌梗死、肺栓塞、急性重症心肌炎、严重二尖瓣狭窄伴心动过速、严重心律失常等
心脏压塞性休克
大量心包积液、心包内出血、张力性气胸等
血管功能失常
感染性休克
重症肺炎、中毒性菌病、化脓性胆管炎、创面感染、流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热等
过敏性休克
药物、食物、异种蛋白等过敏
神经源性休克
创伤、剧痛、脊髓损伤、麻醉、神经节阻滞剂、大量放胸腹水等
细胞性休克
氢化物、杀虫剂、生物素中毒、缺氧、低血糖等
三、临床表现
休克早期痉挛期，四肢冰凉轻发绀。休克期微扩张期，全身青紫反应钝。休克晚期衰竭期，血压极低呈单音。休克指数0.5表示无休克；
1～1.5表示存在休克；
2表示休克严重。血压是休克诊断及治疗最重要的观察指标之一。
收缩压80mmHg，脉压20mmHg，是休克存在依据。
中心静脉压：正常值5～12mmH2O。
在低血压的情况下，中心静脉压5mmH2O时，表示血容量不足。肺动脉楔压：反应肺循环阻力，正常值5-15mmHg，大于30mmHg肺水肿
指标
早期
中期
晚期
神志
清楚、不安
淡漠
模糊、昏迷
口渴
有
较重
严重
肤色
稍白
苍白
苍白、青紫
肢温
正常或湿冷
发冷
冰冷
血压
正常、脉压小
收缩压低、脉压更小
血压更低或测不出
脉搏
增快、有力
更快
细速或摸不清
呼吸
深快
浅快
表浅、不规则
压甲
1秒
迟缓
更迟缓
颈静脉
充盈
塌陷
空虚
尿量
正常或减少
少尿
少尿或无尿
六、治疗
休克头胸下肢高，20-30氧2-4L。补充血容量：晶体液：胶体液=3:1；
纠正电解酸碱平，血管活性多巴胺，用时升高血压专；
细目三上消化道出血
上消化道出血病，屈氏韧带以上记，食管胃肠肝胆胰。上消化道大出血，短时失血0记，或是循环之20%。血管疾病ITP。上消化道出血，呕血黑便特征性，幽门以上为呕血，幽门以下为黑便。
5～10ml，粪便隐血试验阳性；
50ml，出现黑便；
～ml，可引起呕血；
ml，可引起全身症状如烦躁、心悸、头晕、出汗等；
0ml（循环血容量的20%），可出现周围循环衰竭表现；
0ml（循环血容量的30%），发生失代偿性休克。
血压降至90～mmHg，失血量约为循环血容量的20%；
血压降至60～80mmHg，失血量约为循环血容量的30%；
血压降至40～50mmHg时，失血量循环血容量的40%。
严重大出血征象，收缩80mmHg，或较基础压降低25%；心率次/分，血红蛋白70g/L。上消化道出血疾病，补充血容防出血，垂体后夜分流术，三强二囊管内镜。
细目四急性中毒（了解）
导泻剂有硫酸钠，硫酸镁和甘露醇；灌肠用6小时。
细目五急性一氧化碳中毒（考）
一氧化碳中毒病，轻度中毒樱桃红，血碳氧血10%～20%。中度中毒樱桃红，多汗烦躁伴昏迷，对光反射变迟钝，血碳氧血30%～40%。重度中毒惊厥作，大小失禁血压降，瞳孔扩大至消失。
急性CO中毒，血碳氧血10%，即可确定诊断使，高压氧疗防水肿。
细目六急性有机磷杀虫药中毒
毒蕈碱样有机磷，M样症最早现。分泌增加肌痉挛，瞳孔收缩心动缓。瞳孔收缩针尖样。烟碱表现N样症，中、重中毒肌肉颤，有机杀虫轻中重。轻度中毒全血胆碱酯酶活力70%～50%。中度中毒全血胆碱酯酶活力50%～30%。重度中毒全血胆碱酯酶活力30%。四、治疗有机磷农药中毒，清除毒物洗胃主。 农药中毒解毒要，抗胆碱能阿托品，胆碱酯酶复能剂，常用解磷定双复磷。
细目七中暑
中暑症状分三期，热射热痉热衰竭。三、临床表现散热不出热射病，失水失钠热痉挛，容量不足热衰竭。
治疗首要电解质，降温治疗是关键，糖皮激素热射病。
本文来源于临床整理
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