作者：医院内分泌科杨叶虹
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病史简介
患者女性，27岁。多尿、多食、体重增加3月伴面部、躯干部痤疮1月。患者3月前在无明显诱因下食欲亢进和体重增加，同时伴有尿量和排尿次数增加，夜间小便6~8次，色清，每日尿量约ml。1月前开始逐渐出现面部、躯干部泛发皮疹，予以外用药治疗，无明显好转。患者于外院门诊查血糖13mmol/L，血压/mmHg。给予二甲双胍mgtid、瑞格列奈2mgtid和氨氯地平5mgqd治疗。血糖降至11mmol/L，血压降至/95mmHg。治疗过程中逐渐出现下肢轻度浮肿和乏力，外院考虑氨氯地平引起浮肿，后乏力加重来我院就诊。门诊查血钾3.2mmol/L，血皮质醇48.36μg/dl，肾上腺增强CT提示左侧肾上腺增生可能，予收入院。
患者已婚已育。平素身体健康，两年前孕期查糖耐量试验正常。既往无传染病、外伤、高血压、糖尿病史。无家族遗传病史。
体格检查
身高cm，体重82kg。体质指数(BMI)30.1kg/m2。发育正常，营养良好，满月脸，体型肥胖，腹隆起，前胸后背皮下脂肪堆积，腰围cm，臀围cm。神志清楚，步入病房，自主体位，查体合作，对答切题。面部、躯干部泛发密集丘疱疹，色红。全身皮肤黏膜无黄染、无色素沉着及色素减退，腹部和臀部有妊娠纹，全身无紫纹，无出血点，体毛无明显增多、增粗。浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，伸舌居中。颈软，甲状腺无明显肿大，未闻及甲状腺血管杂音。胸廓对称，双侧呼吸运动正常，双肺听诊呼吸音清，未及干湿??音。心律齐，心率89次/分，无杂音及额外心音。腹软，无包块，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肾区叩击痛(-)，季肋点及上中输尿管压痛点无压痛。四肢粗壮，活动自如，肌力5级，肌张力正常，右下肢稍浮肿。腱反射对称、活跃，双侧感觉对称、灵敏，巴氏征(-)。
入院后的检查
1.空腹血糖9.5mmol/L，餐后2小时血糖11mmol/L。空腹和餐后胰岛素及C肽水平略高。胰岛素自身抗体(IAA)、胰岛细胞抗体(ICA)和谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)均阴性。
2.血脂检查：胆固醇6.06mmol/L，甘油三酯2.13mmol/L。
3.肝肾功能检查：除血尿酸水平略高外基本正常。
4.血尿同步电解质：血钾3.1~3.4mmol/L，尿钾40~50mmol/d。
5.血促肾上腺皮质激素(ACTH)和皮质醇的昼夜曲线：血ACTH和血皮质醇水平明显升高，昼夜节律尚存(图1、图2)。
6.午夜1mg法小剂量地塞米松抑制试验：午夜24:00口服地塞米松片1mg，次晨8:00血皮质醇41.62μg/dl。
7.甲状腺功能正常。
8.性腺轴激素：雌二醇(E2)56.0pmol/L，促黄体激素(LH)2.84mIU/ml，促卵泡激素(FSH)2.24mIU/ml，催乳素(PRL)11.65ng/ml，睾酮(T)3.64nmol/L。
9.动态心电图：平均心率76次/分，室上性早搏30个。
10.初步影像学检查胸部X线片：两肺纹理增多;骨密度：在同龄人范围内;超声心动图：未见明显异常;腹部B超：胆囊结石，肝、胰、脾、双肾、子宫未见明显异常;甲状腺未见明显占位病变;双下肢动脉未见明显异常;鞍区磁共振成像(MRI)增强：未见明显垂体肿瘤征象(图3);肾上腺CT扫描：左侧肾上腺增生可能。
11.正电子发射计算机断层扫描(PET)/CT：垂体氟脱氧葡萄糖(FDG)代谢轻度增高;双侧肾上腺饱满，未见FDG代谢异常增高;甲状腺两叶密度欠均匀，未见FDG代谢异常增高，考虑良性结节;右上肺小结节未见FDG代谢异常增高，考虑良性结节;胆囊炎;轻度胃炎;轻度结直肠炎;右侧卵巢囊肿。
12.岩下静脉窦取血(IPSS)：外周血ACTHpg/ml，左侧岩下窦ACTHpg/ml，右侧岩下窦ACTHpg/ml。
诊断
库欣病。
治疗
手术探查发现垂体瘤病灶并予以切除。
肥胖糖尿病（DM）患者未必都是2型糖尿病患者患者有多次空腹血糖水平≥7mmol/L及餐后2小时或其他随机时间血糖水平≥11.1mmol/L的证据，所以糖尿病的诊断是可以成立的。患者BMI30mmol/L，达到肥胖标准。对于一位肥胖、伴有高血压和高血脂、没有发生酮症、口服降糖药效果不是很理想但也可以有限控制血糖的患者，考虑2型糖尿病是很多医师的第一反应。2型糖尿病是糖尿病患者、特别是肥胖糖尿病患者的最常见分型。但是，患者年仅27岁，2年前糖耐量试验尚且正常，如果是2型糖尿病，病程往往处于较早期，没有肾脏等脏器的并发症，临床表现常常相对简单。如果仔细追究，我们还是可以看到患者同时伴发的高雄激素血症体征(如痤疮)、水钠潴留的表现(如高血压和浮肿)、经肾失钾的表现(如乏力和低血钾时尿钾排量增加)。这些蛛丝马迹提示我们反复考虑是否存在特殊类型糖尿病的可能。
重视糖尿病患者同时伴发的低钾血症伴发的低钾血症、、高血压高血压、、痤疮痤疮、、骨质疏松等看似可以轻松解释和处理的症状轻松解释和处理的症状，，及时行库欣综合征的筛查和定性定位诊断对于已经诊断的2型糖尿病患者，如果伴有难治性高血压、低血钾、与年龄不相称的低骨量或骨质疏松，我们需要进行库欣综合征筛查。对于服用多种降糖药血糖仍难以控制的患者，也要警惕是否为库欣综合征或其他特殊类型糖尿病。库欣综合征的筛查方法包括血皮质醇昼夜曲线、24小时尿游离皮质醇、唾液皮质醇、小剂量地塞米松抑制试验。通过这些检查可以给出是否有库欣综合征的定性诊断。至于定位诊断，需要结合ACTH水平和影像学检查结果。正常生理条件下，ACTH受皮质醇的负反馈调节。在皮质醇水平升高的情况下，ACTH正常或升高者考虑ACTH依赖性库欣综合征，而ACTH明显抑制者考虑ACTH非依赖性库欣综合征。
肾上腺CT提示左侧肾上腺增生不能确定病灶在左侧肾上腺左侧肾上腺，，垂体MRI的可疑或阴性结果不能排除库欣病的可能本例患者虽然肾上腺CT提示左侧肾上腺增生，但是结合其ACTH水平明显升高，且肾上腺部位并未看到腺瘤而是以增生为主要表现，所以应当考虑为ACTH依赖性库欣综合征。库欣病是ACTH依赖性库欣综合征最常见的病因，异位ACTH综合征则相对较少。库欣病是指由于ACTH瘤等引起的垂体ACTH异常自主分泌导致的库欣综合征。由于ACTH瘤常常是较小的微腺瘤，在鞍区MRI扫描图像中可能呈阴性或可疑阳性的结果。IPSS是鉴别垂体来源还是异位来源ACTH的检查，通过插管到岩下静脉窦并计算中枢与外周血ACTH的比值是否2，可以较准确地提示病变位置。如提示垂体来源，虽然影像学结果不明确，仍可手术探查切除肿瘤。
库欣病手术后仍须
