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为切实保障广大癌症患者的用药需求
徐州市医疗保障局出台
《关于将阿扎胞苷等16种抗癌药
参照基本医疗保险特药进行管理的通知》
将阿扎胞苷等16种抗癌药参照特药进行管理
5月10日起开放患者申请
报销*策
职工医保报销55%，居民医保报销50%，个人自付部分纳入城镇职工补充医疗保险和城乡居民大病保险的报销范围，即“二次补助”。
新增16种特药名称
药品商品名
药品通用名
厂家
限定支付范围
所需申报材料
善龙
注射用醋酸奥曲肽微球
诺华
经病理学或细胞学证实的胃肠胰内分泌肿瘤包括伴有类癌综合征特征的类癌、血管活性肠肽瘤、胰高糖素瘤、胃泌素瘤/卓-艾综合征、胰岛素瘤、生长激素释放因子腺瘤等
胃肠胰内分泌肿瘤：1、出院记录2、病理学或细胞学报告3、影像学诊断报告
善龙
注射用醋酸奥曲肽微球
诺华
不适合外科手术、放疗或治疗无效的患者，或在充分发挥疗效前，处在潜在反应阶段的患者
肢端肥大症：1、出院记录2、血清生长激素（GH）和胰岛素生长因子-1/促生长因子C（IGF-1）报告3、无法手术或手术后复发，放疗或治疗无效的诊疗记录
维达莎
注射用阿扎胞苷
百济神州
成年患者中：1.国际预后评分系统（IPSS）中的中危-2及高危骨髓增生异常综合征（MDS)；2.慢性粒-单核细胞白血病（CMML)；3.按照世界卫生组织（WHO）分类的急性髓系白血病（AML）、骨髓原始细胞为20-30%伴多系发育异常的治疗。
骨髓增生异常综合征：1、出院记录2、病理报告（骨髓细胞学检查）：确诊MDS3、流式细胞检测或基因检测（必要时）4、染色体检查（必要时）
维达莎
注射用阿扎胞苷
百济神州
成年患者中：1.国际预后评分系统（IPSS）中的中危-2及高危骨髓增生异常综合征（MDS)；2.慢性粒-单核细胞白血病（CMML)；3.按照世界卫生组织（WHO）分类的急性髓系白血病（AML）、骨髓原始细胞为20-31%伴多系发育异常的治疗。
慢性粒-单核细胞白血病：1、出院记录2、病理报告：外周血或骨髓中原始细胞（包括原始粒细胞和原幼单核细胞）20％；3、血常规持续性单核细胞增多≥1×/L，伴单核细胞在白细胞分类中的比例≥10%；4、基因检测（必要时）
维达莎
注射用阿扎胞苷
百济神州
成年患者中：1.国际预后评分系统（IPSS）中的中危-2及高危骨髓增生异常综合征（MDS)；2.慢性粒-单核细胞白血病（CMML)；3.按照世界卫生组织（WHO）分类的急性髓系白血病（AML）、骨髓原始细胞为20-32%伴多系发育异常的治疗。
急性髓系白血病：1、出院记录2、病理报告：外周血/骨髓原始粒（或单核）细胞≥20%3、免疫组化：2个髓系免疫表型阳性且淋系标记2个，或髓过氧化物酶（MPO,+）或非特异性酯酶（+）或丁酸盐（+）
爱必妥
西妥昔单抗注射液
默克
用于治疗RAS基因野生型的转移性结直肠癌。
1、出院记录2、病理报告3、基因检测报告4、影像学报告
英立达
阿西替尼片
辉瑞
既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败的进展期肾细胞癌(RCC)的成人患者
1、出院记录2、病理报告
3、既往接受过细胞因子或酪氨酸激酶抑制剂治疗无效的诊治记录4、影像学报告。
吉泰瑞
阿法替尼片
勃林格殷格翰
具有EGFR基因敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌，既往未接受过EGFR-TKI治疗
1、出院记录2、病理报告3、既往未接受过EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗的诊疗4、影像学报告5、基因检测报告
吉泰瑞
阿法替尼片
勃林格殷格翰
含铂化疗期间或化疗后疾病进展的局部晚期或转移性鳞状组织学类型的非小细胞肺癌
1、出院记录2、病理报告3、化疗记录4、含铂化疗后病情进展的相关材料
泰瑞沙
奥希替尼片
阿斯利康制药有限公司
既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFRTM突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。
1、出院记录2、病理报告3、既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展的诊疗记录
4、影像学报告5、基因检测报告EGFRTM突变阳性
福可维
安罗替尼胶囊
正大天晴
限既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。
1、出院记录2、病理报告3、既往接受过2种系统化疗后出现病情进展的材料4、影像学报告
赛可瑞
克唑替尼胶囊
辉瑞
间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者或ROS1阳性的晚期非小细胞肺癌患者。
1、出院记录2、病理报告3、基因检测报告间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性或ROS1阳性4、影像学报告
赞可达
塞瑞替尼胶囊
诺华
接受过克唑替尼治疗后进展的或者对克唑替尼不耐受的间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者。
1、出院记录2、病理报告3、基因检测报告间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性4、影像学报告5、接受过克唑替尼的诊疗记录
维全特
培唑帕尼胶囊
诺华
晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过细胞因子治疗的晚期肾细胞癌的治疗。
1、出院记录2、病理报告3、影像学报告4、既往未行过系统抗肿瘤治疗或仅接受过细胞因子治疗的诊疗记录
拜万戈
瑞戈非尼片
拜耳医药保健有限公司
肝细胞癌二线治疗
1、病理报告证实肝细胞癌或有肝病病史、有一项以上影像学检查诊断为肝细胞癌2、既往接受过一线治疗的诊疗记录
拜万戈
瑞戈非尼片
拜耳医药保健有限公司
转移性结直肠癌三线治疗
1、出院记录2、病理报告3、影像学报告4、既往接受过以氟尿嘧啶、奥沙利铂和伊立替康为基础的化疗记录5、既往接受过或不适合接受抗VEGF治疗,抗EGFR治疗的诊疗记录
拜万戈
瑞戈非尼片
拜耳医药保健有限公司
胃肠道间质瘤三线治疗
1、出院记录2、病理报告3、既往接受过甲磺酸伊马替尼及苹果酸舒尼替尼治疗的诊疗记录4、无法手术切除的记录或证明其转移的影像学报告。
索坦
舒尼替尼胶囊
辉瑞
不能手术的晚期肾细胞癌（RCC）
1、出院记录2、病理报告3、影像学报告
4、不能手术、术后复发或转移的、肾癌减瘤手术有残留的相关诊疗记录
索坦
舒尼替尼胶囊
辉瑞
甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠间质瘤（GIST）
1、出院记录2、病理报告3、影像学报告4、甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受相关诊疗记录
索坦
舒尼替尼胶囊
辉瑞
不可切除的，转移性高分化进展期胰腺神经内分泌瘤（pNET）成人患者
1、出院记录（进展期）2、病理报告（高分化）3、影像学报告（转移性）
佐博伏
维莫非尼片
罗氏
治疗经CFDA批准的检测方法确定的BRAFV突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤。
1、出院记录2、病理报告3、基因检测报告
亿珂
伊布替尼胶囊
西安杨森制药有限公司
慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）患者的治疗。
1、出院记录2、病理报告（外周血涂片或骨髓涂片）3、免疫组化报告4、基因检测报告
亿珂
伊布替尼胶囊
西安杨森制药有限公司
既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤（MCL）患者的治疗
1、出院记录2、病理报告（免疫组化报告）3、既往接受过至少一种治疗的诊疗记录
培门冬酶
培门冬酶注射液
恒瑞
儿童急性淋巴细胞白血病患者的一线治疗
1、出院记录2、病理报告（骨髓形态学）
恩莱瑞
枸橼酸伊沙佐米胶囊
武田
1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2.医院血医院医师处方；3.与来那度胺联合使用时，只支付伊沙佐米或来那度胺中的一种。
多发性骨髓瘤材料：1、出院记录2、病理报告（骨髓克隆性浆细胞＞10%或活检证实骨性或髓外浆细胞瘤）3、≥1项骨髓瘤定义事件（MDE）
申请办法
本地就医的参保患者通过手机APP办理，首先至特药药房药医院的经办医生处进行申请，下载相关软件APP，注册、上传相关信息和医学材料，责任医师、医保中心审核通过后，参保人员即可享受相应待遇。
我市参保的异地就医人员，医院中选定一家医院，持身份证原件及复印件、半年内相关医疗文书到特药医师处申请特药准入标准审核。
持特药医师签署审医院盖章的《江苏省医疗保险特药使用申请表》、身份证原件及复印件、提交特药医师审核的医疗文书和一张1寸彩色照片等到参保地医保中心办理《江苏省医疗保险特药待遇证》。
资料齐全的，医保经办机构予以受理发放待遇证，参保人员即可享受相应待遇。
特药药店信息
序号
药房名称
详细地址
联系电话
1
徐州市普济药店
徐州市泉山区荣景盛苑A2号楼1-室
-
2
徐州恩华统一医药连锁销售有限公司第八药店
徐州市云龙区解放路与和平路交叉口
-
3
徐州市中新大药房
徐州市解放路号
-
4
徐州市广济连锁药店有限公司古彭药店
徐州市淮海东路71号
-
医院信息
医院
医院
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市医保局提醒，医疗保险参保人员实行属地化管理，铜山区、贾汪区、睢宁县、丰县、沛县、邳州市、新沂市的参保人员咨询各自的医保经办机构，外地参保人员咨询当地医保部门。
全媒体记者王岩
编辑薇薇校对珵智
责编辛安然总监汪辉
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