总结特殊类型的低血糖及其预防策略 [复制链接]

提起“低血糖”大家都不陌生，它常常发生于糖尿病的治疗过程当中，往往是因为进食太少或延迟、运动量过大或是降糖药（包括胰岛素）使用过量所诱发。不过，临床上也有少数糖尿病人，尽管进餐、运动及用药都很规律，但还是时常发生低血糖。原来，低血糖除了前面提到的三大诱因之外，还有一些鲜为人知的其他诱因。下面，我们就来谈谈这些特殊类型的低血糖及其预防策略。

作者：王建华主医院糖尿病诊疗中心

在2型糖尿病早期，由于患者胰岛β细胞功能失调，进餐后的胰岛素分泌高峰明显滞后于餐后血糖高峰，致使患者常常在餐后4～5小时（相当于下一餐的餐前）出现低血糖。

应对措施：少吃多餐或口服α-糖苷酶抑制剂。

初发的糖尿病（包括1型和2型）患者，经过短期的强化降糖治疗，患者胰岛功能往往会得到明显的改善，此后一段时间内病人可能只需用很少的药量甚至不用药血糖也能维持正常，这段时期我们称之为“蜜月期”。如果进入“蜜月期”的患者仍继续维持原来的药量不变，往往会发生低血糖。

应对措施：加强血糖监测，在“蜜月期”酌情下调或暂停降糖药物。

有些妊娠期糖尿病患者在孕早期由于妊娠呕吐比较明显，再加上进食不足，容易出现低血糖。此外，分娩后，随着雌激素、孕激素等拮抗胰岛素的激素水平明显下降，产妇血糖也随之降低，此时若不及时将胰岛素减量，同样也容易发生低血糖。

应对措施：妊娠期孕妇的饮食控制不宜过严，注意加餐；分娩后，应及时下调胰岛素用量。

糖尿病性“胃轻瘫”，是指由于糖尿病人胃肠自主神经病变导致的胃肠道动力减低及蠕动下降，是一种常见的糖尿病神经并发症。据统计，在病程较长的糖尿病患者中，大约有1/3存在不同程度的“胃轻瘫”。

合并“胃轻瘫”的糖尿病人由于胃排空延迟，食物长时间滞留在胃中而无法进入肠道，食物吸收的时间不确定（往往是延后），致使降糖药物（如胰岛素）的作用高峰与餐后血糖高峰不同步，因而容易导致餐后低血糖或是高血糖。

应对措施：（1）改变饮食结构，采取低膳食纤维、半流饮食。（2）调整给药时间，将餐时胰岛素注射时间后延。

肾功能不全一方面会导致降糖药物（包括胰岛素）的清除能力下降，导致胰岛素或降糖药在血液中蓄积；另一方面会使肾脏生成葡萄糖（即“糖异生”）的能力受损，从而导致低血糖发生。肝功能不全的糖尿病患者，由于患者肝糖原储备不足，很容易出现空腹低血糖。

应对措施：针对病因治疗，改善肝肾功能；加强血糖监测，酌情调整胰岛素用量。

饮酒所致的低血糖又称“酒精性低血糖”，既可发生于餐后，又可发生于空腹。“餐后酒精性低血糖”常发生于饮酒后约3～4小时，多因酒精刺激胰岛素分泌所致；“空腹酒精性低血糖”常发生于饮酒后约8～12小时，其原因有二：（1）酒精可以抑制肝糖原的分解和异生。（2）光顾喝酒没吃主食，肝糖原储备不足，进而导致肝糖输出减少。

应对措施：饮酒量不宜多，喝酒一定要吃饭，尤其不要晚上空腹饮酒，肝功能不良的糖尿病患者需要忌酒。

甲减会导致机体代谢减慢，药物在体内存留时间便会延长，糖尿病合并甲减将使低血糖风险增加。有些糖友同时合并肾上腺皮质功能减退，由于肾上腺素等升糖激素缺乏，很容易发生低血糖。而合并垂体前叶功能减退的糖尿病人，由于升糖激素分泌不足，也容易出现低血糖。

应对措施：根据缺啥补啥的原则，给予激素替代治疗。

长期反复在同一部位注射会导致皮下脂肪增生形成硬结，这会延缓对胰岛素的吸收，造成餐后血糖先高后低。

应对措施：注意经常轮换注射部位，避免出现皮下脂肪增生。另外，要经常检查注射部位的皮肤，一旦发现注射部位出现疼痛、凹陷或硬结，应改在其他部位注射。

主要表现为反复发作空腹低血糖，患者神经缺糖症状（即“精神症状”）比较突出，常常表现为肢体抽搐、惊厥甚至意识丧失。患者胰岛素释放指数增高（＞0.3），饥饿试验阳性。

应对措施：手术切除肿瘤。

降糖药物引起的低血糖无须赘述，需要警惕的是某些非降糖药物引起的低血糖。近年来，临床报道比较多的是喹诺酮类药物（加替沙星、氧氟沙星等）、抗甲亢药物（如他巴唑）引起的低血糖。

应对措施：换用其他抗甲亢药物或采取其他治疗方法（如放射性碘治疗或手术治疗）。