本资料来源于JUltrasoundMed23:73–83,
翻译：丁香园网友
良性乳腺病灶的后方声影
目的：举出各种各样的伴有后方声影的乳腺良性病灶。结论：虽然后方声影是乳腺恶性病灶的一个最常见的超声特征改变，但是乳腺良性病灶中也可表现出该特征。
纤维腺瘤
纤维腺瘤或许是活检过的最常见的乳腺实性肿瘤。他们可能在尺寸上变化很大，可以是显微镜才看见大小到大于px。纤维腺瘤起源于终末端小叶导管单位。通常，纤维腺瘤由基质组织良性增殖膨胀和小导管的延伸。它形成边界清楚的中午，并挤压肿瘤周围的实质组织。缘于普遍的乳腺退化，绝经后妇女的纤维腺瘤常表现出萎缩、透明样变和钙化。
超声检查的典型表现为边界清楚，呈卵圆形或是分叶状。内部结构可从均质到非均质不用。一旦纤维腺瘤开始透明样变，可能可见后方声影（图1）。30%的非钙化的纤维腺瘤可以伴有后方声影1.该超声声影如果没有认为是透明化肿瘤一系列超声表现的一部分，那么就可能感动困惑。某些病例是病灶边缘的声影与癌肿典型的中央声影有些不同。此外，良性肿瘤后方声影并不像典型恶性征象那么密实，我们的例子中纤维腺瘤的后壁仅仅表现出薄薄的边界。
图1.穿刺病理证实的57岁妇女的纤维腺瘤。A，超声表现为低回声的结节伴有后方声影。箭头所指是声影内部的产生回声的锐利的后方边界。而典型恶性肿瘤后方声影并不见到肿瘤的后界。B，中倍镜下显示间质透明化的纤维腺瘤。病灶边界清楚（放大率×）。上皮细胞轻度增生并无不典型增生。间质缺乏细胞，而由大量的胶原材料，少量梭形基质细胞。
颗粒细胞肿瘤
在任何组织位置，颗粒细胞肿瘤不是常见的肿瘤。16%发生在乳腺的实质或与软组织相关联4。颗粒细胞肿瘤一开始叫做“粒细胞性成肌细胞瘤”，现在知道表达神经源性分化（雪旺氏细胞）的标志物。虽然生物学行为几乎接近良性，但是在临床和影像学上类似乳腺恶性肿瘤。物理查体，他们常表现为可触知的比较坚硬，因为其浸润性，而固定于周围组织而导致皮肤收缩或凹陷5.这些浸润性和局部侵犯性质的良性肿瘤的可选择的治疗方法是局部扩大切除。
病理切片上，温和（bland）的肿瘤细胞片状、簇状排列。该细胞具有以下特征，染色质平均分布的细胞核，且核仁清楚，并有大量的颗粒状嗜酸性细胞质6。病灶内缺乏有丝分裂活性6.
乳腺摄影表现，虽然表现为局限性的肿块5，但是仍可见不规则的毛刺样表现4，如图2所示。超声检查表现为伴有后方声影的低回声肿块5.低回声肿块前界限表现为高回声。
图2.25岁女性的颗粒细胞瘤。A.超声表现为后方声影的不规则肿块。B，病理标本为星形，出现在乳腺富含脂肪的区域的20px的肿块（放大倍数x）。显微镜下表现十分典型：细胞含有大量的颗粒状的细胞质，菌落状的细胞核分布在浓密的纤维基质中。缺乏有丝分裂活性。这些特征与诊断颗粒细胞瘤的诊断标准一致。对周边的脂肪油微小的浸润，但却没有坏死或有丝分裂活性。
放射状疤痕
放射状疤痕很常见，28%的乳房切除术和大量的活组织检查存在放射状疤痕。大部分为显微镜下，多样的且分散的，但有些融合成团块状。单发的较大的肿块(≥25px)可能缘于可触及的肿块或在乳腺X线检查中表现为分散的病灶。放射状疤痕是未知原因的在影像和病理学评价上模拟恶性肿瘤的良性的病灶。
乳腺钼靶检查中，这些病灶表现为起源于中心病灶的针状物（图3）。不像癌肿，疤痕并不表现为中央型肿物，而是中央区的结构扭曲7.有时候，脂肪陷入中心病灶，导致部分区域透光，该征象提示放射状把横的诊断7。在病理学上，特征表现为中央纤维弹性组织被扭曲的排列成放射状的导管包绕着8。镜下表现因硬化的量，上皮增生，导管扭曲和包埋程度不同各异8。与典型的浸润性导管癌不同，放射状疤痕影像表现因乳腺摄影投射角度不同而区别很大。
超声检查，可见伴有深后方声影的低回声肿块。超声特征与恶性肿瘤并无明显区别9.乳腺钼靶和超声特征相结合可提示诊断。即使影像特征提示疤痕的诊断，但是仍然推荐活检，因为仅仅依靠影像学发现无法作出明确的诊断。提倡切除活组织检查，而不是细针穿刺活检。因为与疤痕实体相关的好发病灶有不典型的导管增生，导管内原位癌，小叶瘤和管状癌。10
图3
38岁妇女的放射状疤痕。A.头尾位点放大显示毛刺状肿块。B。超声显像伴有较深后方声影的小低回声肿块。提示毛刺状的低回声肿块。根据病人的钼靶和超声表现怀疑反射状疤痕。组织粗针检查显示主要为纤维性的，放射学定位坚硬的7.5px的结节。C.该结节以成纤维细胞作为中心（箭头）冠状放射状分布，延伸至导管小叶单位，典型的放射状疤痕（放大率X25）。缘于局部纤维组织形成，一些小导管囊状扩张。
糖尿病乳腺病
糖尿病乳腺病第一次由SolerandKhardori11在年在甲状腺炎和关节炎的文中表述。虽然本病的病理学表现与非糖尿病病人中的类似，但是本病并不常见。本病发生在长期存在的糖尿病病人，最常见于绝经前期的妇女。病人常常表现为边界不清，坚硬无触痛的肿物，类似恶性肿瘤。从毫米到几厘米大小不等12.
乳腺钼靶检查，因为密实的乳腺组织肿块常不可见。因此超声检查在乳腺肿块的定征上很有帮助。超声检查表现为，不规则的低回声肿物伴有后方声影（图4）。依据临床病史和超声特征表现，可以提示糖尿病乳腺病的诊断，确诊需要通过组织检查。
大体的病理表现，分散的肿块常可触及但却不明显可见。定位于小叶内和小叶间间质的透明样变化的浓密的胶质以及上皮样成纤维细胞和肌纤维母细胞形成肿块。导管中心和小叶中心的淋巴细胞浸润，但并不常常可见。4，11
图4
具有17年胰岛素依赖性糖尿病37岁女性的糖尿病乳腺病。查体左侧乳腺内上象限可发现一可移动的75px的肿物。乳腺钼靶显示密实的乳腺组织并无局灶性异常表现。A。超声检查显示伴有后方声影的界限不清的肿块。穿刺活检揭示糖尿病乳腺病。B中倍镜下表现密实的，疤痕疙瘩样纤维变性，小叶周围慢性炎症，小淋巴细胞浸润。（放大倍数X）.上皮样纤维母细胞分散分布。这些组织学特征组合成糖尿病乳腺病。
脂肪坏死
脂肪坏死是良性病灶，与先前的外伤或手术相关。该情况是无症状的，虽然患者可能触及乳腺肿块。钼靶影像表现因刺激事件距离的时间远近而已。钼靶影像检查可见不规则的针状肿物，伴有或不伴有钙化，或仅有钙化，油脂囊肿，或并无表现。超声可能可见伴有后方声影的低回声肿块。（图5）油脂囊肿是在脂肪坏死的后期演变，呈现局限的低回声肿块，伴有或不伴有后方声影。在后方声影的情况下，亦可见薄的回声边界。其他超声表现包括具有混合超声结构和囊内软组织的复杂肿块13.尽管超声表现相当令人恐惧，但是钼靶检查呈现典型的良性表现，且提示脂肪坏死的诊断。（图6）
脂肪坏死的组织学表现因坏死的进程有所不同。形成肿块的病灶具有以下特征：淋巴浆细胞浸润的炎症，泡沫巨细胞，外来物刺激的巨细胞和修复性纤维化。
图5.43岁妇女近期左侧乳腺切除术和右侧乳腺缩减术后脂肪坏死。该病人右侧乳腺可触及肿块。钼靶检查无可疑发现。A，超声显示一伴有后方声影的区域。根据临床和超声表现，病人行切除后活组织检查，诊断脂肪坏死。B中倍视野可见慢性炎症，淋巴细胞混合着泡沫巨噬细胞和反应性巨细胞。（原始放大率X）。
图岁女性左乳可触及肿物的脂肪坏死。初次乳腺超声检查提示伴有深声影的低回声肿块。A，超声显示其中之一的肿块。B，钼靶提示肿块边缘的钙化，与脂肪坏死表现一致。病人并没有回忆起外伤的病史。该年轻妇女有限的钼靶表现的详细关联帮助澄清良性且可触及的乳腺改变的病因。
手术后的疤痕
良性乳腺组织活检后，乳腺组织修复并无可察觉的改变。对于经历乳腺癌保守治疗后，手术和放射治疗后的扭曲和疤痕发生的可能性增加。如果没有提供恰当的病史，这些表现可能混淆。类似的，经受切除活组织检查的病人，如果提供准确的病史，对比之前的片子，甚至是细针定位的图像，在钼靶上通常可明显显示出病灶。如果病史没有提供，术后疤痕可类似恶性病灶。
超声检查亦见伴有后方声影的区域1。依据我们的经验伴有声影的疤痕声影内常无中心性的肿块。无中心性肿块可以帮助疤痕和癌肿鉴别，癌肿的声影缘于中心性的肿块。在我们的例子中，伴有后方声影的疤痕在某一平面比其他平面更显突出。（图7）低回声的手术平面边缘偶尔可能从外科手术床延伸到表面的皮肤。
图7.左侧良性乳腺活检的病史57岁女性的术后疤痕。A和B，超声检查疤痕部位显示密实的后方声影。动态扫查，未见中央区的肿块。反放射状方向扫查平面（A）的声影比放射状扫查平面（B）的声影深
局灶纤维变性
局灶纤维变性相当常见，约占9%，经针芯穿刺活检诊断14。Haagensen将它作为一个不同的实体第一次描述15.它发生在再生的阶段，并推测是荷尔蒙的原因促使。事实上，该进程有多种原因，局部乳腺进化可能是最常见的原因。16
局灶纤维化表现出各种各样的乳腺钼靶和超声影像表现。钼靶表现为局限性的肿块，密度不均匀，结构扭曲形态不规则。14，17类似的，超声检查表现可能从局限性的低回声肿块到有疑问的低回声肿块不同，伴有或不伴有后方声影。后方声影无明确的肿块14，17.图8和9是纤维化的例子。病理学研究只有一方面的不同：病灶与周围乳腺的接触面的特征。大部分文献描述在形成临床可触及的肿块的过程中边界模糊；其他人则报道肿块是离散而边缘锐利15，18.事实上，上述结构都可见和影像特征多样一样。
定义上，不存在纤维囊性改变复合物的上皮成分。病理学上关键的特征包括密实的间质纤维化，伴有导管和小叶的萎缩。慢性炎症细胞浸润数量不等，由一些小淋巴细胞组成13.
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图8.32岁女性伴有可触及肿块的局灶纤维增生。钼靶提示乳腺组织密实并无局灶性可疑异常。A.直接超声扫查可触及部位显示低回声区伴有后方声影。B，病理检查提示离散的肿块，大体标本和显微镜下均不可见；组织由伴有完全萎缩的实质结构的纤维组织组成（放大倍数X）.脂肪可见在切除组织的边缘，同样也介于小束状条纹和小袋之间。
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图9.左侧乳腺可触及肿物的87岁女性的局灶性纤维化。A，头尾向钼靶显示中央区乳腺密实组织区（箭头），2年前的钼靶检查并未显示出（B）。C，超声检查显示边界不清的低回声区伴有后方声影。活检证实。D，中倍显微镜下显示密实的纤维变性伴有胶原束和温和的梭形基质肝细胞。（原始倍数X）.少量淋巴细胞慢性炎症浸润。
硬化性腺病
硬化性腺病是纤维囊性增生改变复合物。常常为不规则的，但是可能由它本身融合形成一个肿块。（所谓的腺病肿瘤）它可能发生在放射状疤痕和硬化型的乳头状瘤的背景，形成高度复杂的影像和病理学图像。这种情况代表性的阐述了乳腺钼靶影像学异常，虽然不代表了可触及肿物的表现19。最常见的钼靶典型表现是局灶点状或无定形的钙化，或区域簇状粉状钙化。然而，硬化型腺病可能表现为结节状或针刺状肿块20.虽然超声评价硬化型腺病信息量有限，但是看见后方声影。1，3见图10后方声影可能缘于实体的纤维化反应。3
病理学检查，可见密实的小叶，由周围纤维化的扭曲的腺泡组成。纤维变性的细孔挤压，伸长扭曲腺泡。保持着正常的2细胞层的小导管，虽然肌上皮细胞层常常处于增生状态。7
图10.外上象限伴有区域结构紊乱的45岁妇女的硬化型腺病.A，箭头所示伴有后方声影的模糊界限的低回声区。后方声影不如癌肿密实。穿刺活检显示不规则纤维变性的乳腺组织而没有分立的肿块形成。B和C显微镜下的样本显示硬化型腺病呈现纤维囊性增生的复杂改变，和多个显微镜下放射状疤痕形成融合的结节和大量的纤维变性。（B和C放大倍数X50）.硬化型腺病组成成份：小乳腺腺泡小结节增生，伴有大量的细长的肌上皮细胞核纤维变性。纤维化的机制挤压、拉长并扭曲腺泡。
正常乳腺组织
实时超声检查正常乳腺组织可能表现出后方声影1.因此超声探头扫描多个组织的界面，比如Cooper韧带和其他结缔组织，导致后方声影。但是，二次扫描或该区域的动态检查中，尤其在不同的切面，声影可能消失或变得不明显了。此外，因为后方声影由于多个界面而产生，所以没有声影相关的肿块。例子显示实时动态超声扫查检查微小乳腺病灶的重要性。图11显示正常乳腺组织的声影伪像。
图11A，正常乳腺组织的超声影像表现出后方声影。B，重新扫查同样的区域声影消失。
结论
超声检查是评估乳腺异常的必不可少的工具。后方声影是与乳腺恶性肿瘤相关的重要的特征表现。病史、钼靶检查连同超声检查结果可作出正确的诊断。如果伴有后方声影的病灶行芯针穿刺检察，很重要的必须记住的是一些特殊的良性肿瘤，例如纤维腺瘤，糖尿病乳腺病，可能具有这样的影像表现。
