门诊上经常有患者“王主任，我空腹血糖高，您看该用啥药？”或者问“我餐后血糖高，该用啥药？”
的确，不同降糖药物在血糖控制方面各有侧重，有些药物侧重于降低空腹血糖，有些侧重于降低餐后血糖。需要说明的是，空腹血糖和餐后血糖并不是完全独立的，餐后血糖是在空腹（或餐前）血糖基础上的进一步升高，把空腹血糖控制好了，餐后血糖也会随之下降，反之亦然。
今天就来谈谈空腹高血糖及餐后高血糖的发生机制，以及针对高血糖的特点如何合理选择降糖药。
什么是空腹血糖？有怎样的意义？
“空腹血糖”是指在隔夜空腹（饮水除外）8～12小时以上，于次日清晨早餐前所测的血糖。
空腹血糖主要来自肝糖原的分解，而基础胰岛素分泌可以抑制肝糖输出，防止空腹血糖过高，因此，空腹血糖高低能够比较客观地反映患者基础胰岛素的分泌水平。
对于治疗期间的糖尿病患者，“空腹血糖”还可以反映患者头天晚上降糖药物的用量是否合适。
什么是餐后血糖？有怎样的意义？
“餐后血糖”是指从进餐后血糖开始上升算起，一直到血糖回落至餐前水平这一段时间的血糖。临床通常用“餐后2小时血糖”来代表餐后血糖。
正常人进餐后0.5～1小时血糖达到高峰，2小时后回落到接近进餐前水平，血糖升幅很少超过2.2～3.3mmol/L。
影响餐后血糖的因素众多，其中包括饮食的量与质、胃肠道吸收功能、餐前用药情况、餐后是否运动以及自身胰岛β细胞的储备功能等。
餐后血糖可以间接反映患者胰岛β细胞的储备功能，还可用于评估患者进食量及降糖药用量是否合适。
空腹血糖高宜选哪些药物？
基础血糖包括空腹及餐前血糖。降低基础血糖的药物主要有：
长效磺脲类
常用药物：如格列美脲、格列齐特缓释片、格列吡嗪控释片等
作用原理：这些药物具有持久的胰岛素促泌作用，对降低空腹血糖效果较好。
不良反应：主要不良反应是低血糖。
注意事项：建议从小剂量起始，每天1次，晚餐前（或早餐前）口服，根据血糖检查结果调整药量。
双胍类
作用原理：可以改善胰岛素抵抗，抑制糖异生及肝糖原输出，有效降低空腹血糖。
不良反应：主要不良反应是胃肠道不适。
注意事项：二甲双胍缓释片可以在晚餐前、晚餐后或睡前服用，其中，睡前服用降低空腹血糖的效果最好。
噻唑烷二酮类
常用药物：如吡格列酮、罗格列酮等
此类药物可有效改善机体胰岛素抵抗，抑制肝糖输出，降低空腹血糖。
主要不良反应是水肿和体重增加，心衰浮肿及肝功能异常者禁用。
每天一次，餐前、餐后服用均可。
SGLT-2抑制剂
抑制肾小管对葡萄糖的重吸收，促进葡萄糖从尿中排泄，有效降低血糖，特别对降低空腹血糖效果更加显著。
主要不良反应是增加泌尿生殖道感染风险。
服药期间一定要注意多喝水，注意外阴卫生。每天一次，餐前、餐后服用均可。
中、长效胰岛素
如精蛋白生物合成人胰岛素、长效/超长效胰岛素类似物（甘精胰岛素、地特胰岛素或德谷胰岛素）
每晚睡前皮下注射，可以有效控制基础血糖。
主要不良反应是低血糖和体重增加。
一定注意从小剂量起始，逐渐加量。
餐后血糖高宜选哪些药物？
降低餐后血糖主要应选择短效的降糖药物（包括胰岛素），这类药物主要有：
短效磺脲类
如格列喹酮、格列吡嗪等
刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，侧重降低餐后血糖。
其主要不良反应是低血糖，故宜从小剂量起始。
每天三次，餐前半小时口服。
格列奈类
如瑞格列奈、那格列奈
作用原理：作用同上，但起效更快，控制餐后血糖效果更好。此类药物低血糖风险较小。
注意事项每天三次，餐前即刻口服。
α-糖苷酶抑制剂
如阿卡波糖、伏格列波糖
主要通过延缓碳水化合物的吸收来降低餐后血糖。
主要不良反应是腹胀、排气增加，建议从小剂量开始，逐渐缓慢加量。
每天三次，与第一口饭同时嚼服。
DPP-4抑制剂
尽管属于长效制剂，但因其具有血糖依赖性的降糖特性，因此，每天一次服用，可以有效降低餐后血糖。
该药不良反应很小，不容易导致低血糖。
速效及短效胰岛素
速效胰岛素有门冬胰岛素、赖脯胰岛素、谷赖胰岛素等；此外，还有短效胰岛素（名称带有R后缀的胰岛素）。
这两类胰岛素具有起效快、作用时间短的特点，三餐前皮下注射，可有效降低餐后血糖。
不良反应主要是低血糖。
短效GLP-1受体激动剂
如贝那鲁肽，具有起效快、作用持续时间短的特点，通过刺激胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，延缓胃排空，增加饱腹感等机制，有效降低餐后血糖。
主要不良反应是胃肠道反应及低血糖。
每天三次，餐前皮下注射。
空腹及餐后血糖均高，用药可“长短结合
如果糖友空腹及餐后血糖均高，在药物使用上主张采取“长短结合”。
长效药物主要用于控制空腹血糖，短效药物主要用于控制餐后血糖，通过联合用药，使患者的空腹及餐后血糖均得到有效控制，从而实现全天候血糖控制达标。
注意：同类降糖药物之间不得联用。
血糖控制是一项系统工程，除了药物之外，还需要饮食控制、运动治疗、血糖监测等积极配合。饮食治疗是基础，如果忽视生活方式干预，一味地依赖药物，再好的药物也不会取得满意的疗效。
作者：王建华主医院糖尿病诊疗中心