胰岛素瘤

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TUhjnbcbe - 2022/2/24 13:15:00

患者,女,71岁,左侧肢体无力3月,反应迟钝2月。

现病史:患者3月前无明显诱因下出现言语不清,左侧肢体无力,但不影响行走,无头痛,无发热,无肢体麻木,无饮水呛咳,当地头颅MR报告右侧额顶叶散在异常信号,考虑缺血灶或感染灶可能,双侧额叶皮层下及侧脑室旁少许缺血灶。未给予治疗。2月前,家人发现患者反应变慢,不能像平时样正常交流,同时发现左侧肢体无力加重,行走困难,当时无发热,无肢体抽搐,入院后查头颅CT示右侧额叶及顶叶多发片状影,双侧基底节区及侧脑室多发腔隙灶,先后给予以神经节苷酯减轻脑损伤、氟康唑抗真菌治疗,但症状进一步加重,复查头颅MRI示右侧额顶颞叶及胼胝体膝部异常信号灶,较前增加,为进一步诊治收入本科。入院时患者精神萎靡,反应迟钝,胃纳可,夜眠差。

既往史:6年前患多发性骨髓瘤,先后完成9周期化疗,目前口服沙利度胺,病情控制可;5年前被诊断类固醇性糖尿病,使用胰岛素控制血糖。6月前曾因阵发性咳嗽,疑肺部转移瘤,后肺穿刺提示隐球菌感染,先后给予氟康唑、伏立康唑治疗。

体格检查:神志淡漠,反应慢,左侧鼻唇沟浅,左侧肢体肌力2级-,右侧肢体肌力5级,左侧巴氏征阳性。颈软,双侧克氏征阴性。心肺腹查体无殊。

辅助检查:

血常规:WBC5.4×10E9/L,N72.6%,L16.8%,Hgbg/l,PLT×10E9/L

糖化血红蛋白A.1%,糖化血红蛋白A1c9.2%。

血清维生素B12测定.0pg/ml。

甲状腺功能正常

生化全套示空腹血糖7.16mmol/L,总胆固醇5.56mmol/L

腰穿:压力约mmH2O,外观:无色,清晰,潘氏试验-,红细胞1/μl,有核细胞10/μl,生化示脑脊液氯mmol/L,葡萄糖(脑脊液)7.2mmol/L,蛋白(脑脊液)0.g/L。

乙肝三系定量+乙肝DNA扩增定量检测:HBV-DNA低于检测限IU/mL,乙肝表面抗原41.91IU/mL,乙肝表面抗体0.13mIU/ml,乙肝核心抗体8.58S/CO,乙肝e抗原0.07PEIU/ml,乙肝e抗体0.08S/CO。

尿BK病毒DNA1.5*10^4拷贝/ml,JC病毒DNA阴性拷贝/ml。

血:BK病毒DNA阴性拷贝/ml,JC病毒DNA阴性拷贝/ml。

四肢血管彩色多普勒超声:1.双上肢动脉血流通畅;2.双上肢深静脉血流通畅;3.双下肢动脉硬化伴散在多发斑块;4.双下肢深静脉血流通畅。

腹部和泌尿系B超(彩超):脂肪肝倾向膀胱壁毛糙胆囊内胆泥淤积子宫萎缩。

头颅MR平扫+弥散(1.5T):右侧额顶颞叶、左侧额顶叶及胼胝体内多发异常信号灶,结合临床,考虑感染性病变可能。

头颅MR平扫+增强:右侧额顶颞叶、左侧额顶叶及胼胝体内多发异常信号灶,增强不明显。两侧侧脑室旁、半卵圆中心缺血性改变。老年性脑改变。

诊治经过:

入院后先后给予两性霉素、5氟尿嘧啶、小剂量甲强龙治疗、血糖控制及支持治疗,多次复查腰穿压力、生化、常规、墨汁染色和脑脊液培养均无异常。脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原阴性。

患者症状逐渐加重,意识转为嗜睡,左侧肢体肌力下降至0级。

建议脑活检,家属拒绝。

浙医二院|神经内科

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